Gastrointestinal Kanama Yaklaşımı

$7$ yaşındaki bir erkek çocuk, ani başlayan masif hematokezya (parlak kırmızı kanama) ve hipovolemik şok bulguları ile acil servise getiriliyor. Uygun sıvı resüsitasyonu ile hemodinamisi stabilize edilen hastanın fizik muayenesinde anal fissür saptanmıyor ve batında kitle palpe edilmiyor. Nazogastrik ($NG$) sonda uygulaması sonucunda bol miktarda safra içeren berrak bir mide içeriği aspire ediliyor. Bu hastada tanıya yönelik bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

$2$ yaşında bir erkek çocuk, aniden başlayan ve ağrısız olan bol miktarda parlak kırmızı renkli rektal kanama (hematokezya) şikayetiyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde daha önce benzer bir yakınması olmayan hastanın fizik muayenesinde batın rahat, defans ve rebound saptanmıyor; ancak hastanın kalp hızı $140/dk$, kan basıncı $85/55$ $mmHg$ ve kapiller dolum zamanı $3$ saniye olarak ölçülüyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$4$ yaşında bir çocuk, yaklaşık bir aydır devam eden, ağrısız, dışkılama sonunda damla damla görülen parlak kırmızı rektal kanama şikayetiyle polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenesinde karın rahat, anal bölge muayenesi normaldir. Yapılan rektal tuşede anal sfinkterin yaklaşık $4$ cm üzerinde, mobil ve saplı bir kitle palpe ediliyor. Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$14$ yaşında bir erkek çocuk, yaklaşık $1$ saattir devam eden masif parlak kırmızı rektal kanama (hematokezya) ve baş dönmesi şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; kalp hızı $142$/dakika, kan basıncı $85/50$ mmHg, solunum sayısı $28$/dakika ve kapiller geri dolum süresi $4$ saniye olarak saptanıyor. Hastaya hızlıca damar yolu açılarak $20$ mL/kg izotonik sodyum klorür resüsitasyonu başlanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde kan üre azotu (BUN) $52$ mg/dL, kreatinin $0.7$ mg/dL bulunuyor. Takılan nazogastrik tüpten gelen aspiratın berrak olduğu ve safra içermediği gözleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve bir sonraki en uygun tanısal adım aşağıdakilerden hangisidir?

$4$ yaşında bir erkek çocuk, ani başlayan masif parlak kırmızı rektal kanama (hematokezya) şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; nabız: $135/\text{dk}$, kan basıncı: $82/45\text{ mmHg}$, konjonktivalar soluk, deri turgoru azalmış saptanıyor. Batın muayenesinde hassasiyet veya organomegali saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde; hemoglobin: $6.8\text{ g/dL}$, kan üre azotu (BUN): $52\text{ mg/dL}$, kreatinin: $0.6\text{ mg/dL}$ bulunuyor. Yapılan nazogastrik (NG) irigasyonda gelen sıvı berrak saptanıyor ancak içerikte safra görülmüyor. Bu hastada en olası kanama bölgesi ve tanıyı kesinleştirmek için bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

$3$ yaşında bir erkek çocuk, ani başlayan, ağrısız, bol miktarda parlak kırmızı rektal kanama (hematokezya) şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde batın rahat, hassasiyet veya kitle saptanmıyor, anal bölge muayenesi ise normal bulunuyor. Vital bulguları; nabız $110/dk$, kan basıncı $95/60$ $mmHg$ (yaşına göre normal) ve hemoglobin değeri $8.2$ $g/dL$ olarak ölçülüyor. Bu hastada kesin tanıya yönelik yapılması gereken en uygun ilk tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$11$ yaşında bir erkek çocuk, ani başlayan masif hematokezya (parlak kırmızı rektal kanama) ve baş dönmesi şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; kalp hızı $124\text{/dk}$, kan basıncı $85/55\text{ mmHg}$, konjonktivalar soluk ve bağırsak sesleri hiperaktif olarak saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin $7.2\text{ g/dL}$, $BUN$ $42\text{ mg/dL}$ ve kreatinin $0.6\text{ mg/dL}$ bulunuyor. Hastaya takılan nazogastrik sondadan gelen aspiratın berrak olduğu ancak safra içermediği görülüyor. Bu aşamada kanama odağını belirlemek için yapılması gereken en uygun yaklaşım hangisidir?

$4$ yaşında bir kız çocuk, son $1$ aydır dışkılama sonunda fark edilen, dışkı ile karışık olmayan, damlama veya bulaşma şeklinde parlak kırmızı rektal kanama şikayetiyle getiriliyor. Hastanın özgeçmişinde kabızlık veya ishal öyküsü bulunmadığı, büyüme ve gelişmesinin yaşına uygun olduğu saptanıyor. Fizik muayenede batın hassasiyeti saptanmıyor, anal bölge inspeksiyonu normal olup rektal tuşede herhangi bir kitle ele gelmiyor. Bu klinik tabloya göre çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$11$ yaşında bir erkek çocuk, $3$ hafta önce geçirdiği bisiklet kazası sonrası karaciğer laserasyonu (evre $2$) tanısıyla cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilip taburcu edilmiştir. Hasta şimdi ani başlayan şiddetli epigastrik ağrı ve melena şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde sklera ve ciltte ikter gözlenirken, sağ üst kadranda palpasyonla belirgin hassasiyet saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin $7.6$ g/dL, total bilirubin $4.8$ mg/dL (direkt bilirubin $3.4$ mg/dL) bulunuyor. Yapılan acil üst gastrointestinal sistem endoskopisinde papilla vateri hizasından aktif kan sızdığı gözleniyor. Bu klinik tabloya göre, hem kesin tanı koymak hem de kanamayı durdurmak için bir sonraki en uygun adım hangisidir?

$8$ yaşında bir erkek çocuk, ani başlayan bol miktarda taze kırmızı rektal kanama (hematokezya) ve eşlik eden hipotansiyon şikayetiyle acil servise getiriliyor. Hava yolu ve solunum güvenliği sağlanan, intravenöz sıvı resüsitasyonu ile hemodinamik stabilizasyon sağlanan hastada; kanama odağının üst gastrointestinal sistem kaynaklı olup olmadığını değerlendirmek amacıyla nazogastrik sonda takılıyor. Yapılan nazogastrik aspirasyon sonucunda aspiratın bol miktarda safra içerdiği ancak kan saptanmadığı görülüyor. Bu bulgu, kanama odağının yerleşimi hakkında öncelikle aşağıdakilerden hangisini düşündürmelidir?

$6$ yaşında bir erkek çocuk, ani başlayan ve bol miktarda olan parlak kırmızı renkli kan kusma (hematemez) şikayetiyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde yenidoğan döneminde sepsis nedeniyle umbilikal venöz kateterizasyon uygulandığı ve omfalit geçirdiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $95/60$ mmHg, nabız $115$/dakika, solunum sayısı $24$/dakika olarak saptanıyor. Batın muayenesinde karaciğer ele gelmiyor, ancak dalak kot altında $5$ cm, sert kıvamda palpe ediliyor. Asit saptanmayan hastada laboratuvar tetkiklerinde karaciğer fonksiyon testleri normal, ancak hafif trombositopeni saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Doğumdan sonraki 2. gününde ağızdan taze kan gelmesi (hematemez) ve bezinde katran rengi dışkılama (melena) şikayetleriyle getirilen erkek bebeğin fizik muayenesinde vital bulgular stabil, genel durumu iyi ve aktif olduğu gözleniyor. Anamnezde, bebeğin sadece anne sütü aldığı ve annenin emzirme sırasında meme başı ağrısı hissettiği öğreniliyor. Fizik muayenede annenin meme başlarında çatlaklar (ragad) saptanıyor. Bu hastada gastrointestinal kanamanın etiyolojisini aydınlatmak ve ayırıcı tanıyı doğrulamak için yapılması gereken en uygun ve spesifik tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

Doğum sonrası $12$. saatte olan ve sadece anne sütü ile beslenen bir yenidoğan, taze kan kusması nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde vital bulguları stabil ve karın muayenesi doğal olarak saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde hemogram ve koagülasyon parametreleri ($PT$, $aPTT$) normal sınırlarda bulunan bu hastada, yutulmuş anne kanını bebeğe ait aktif bir kanamadan ayırt etmek için öncelikle yapılması gereken tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

14 yaşında bir kız çocuk, jüvenil idiyopatik artrit nedeniyle uzun süredir yüksek doz ibuprofen kullanmaktadır. Acil servise ani başlayan masif parlak kırmızı rektal kanama (hematokezya) ve baş dönmesi şikayetiyle getirilmiştir. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/50 mmHg$, nabız $135/dakika$ ve mukoza soluk olarak saptanmış; epigastrik hassasiyet dışında ek özellik saptanmamıştır. Damar yolu açılarak izotonik sodyum klorür resüsitasyonu başlanan hastaya tanısal amaçlı nazogastrik (NG) sonda takılmıştır. Yapılan aspirasyonda $150 ml$ berrak mide içeriği gelmiş ancak içerikte safra gözlenmemiştir. Bu klinik tablo ve bulgular ışığında, hastanın yönetimi için en uygun sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

$12$ yaşında bir erkek çocuk, ani başlayan masif parlak kırmızı rektal kanama (hematokezya) şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; huzursuz görünümde, soluk, kalp hızı $140$/dakika, kan basıncı $80/50$ mmHg ve kapiller dolum zamanı $4$ saniye olarak saptanıyor. Hastaya damar yolu açılarak derhal izotonik sodyum klorür resüsitasyonu başlanıyor. Kanama odağını belirlemek amacıyla takılan nazogastrik tüp aspirasyonunda taze kan geldiği görülüyor. Bu klinik bulgular ve nazogastrik inceleme sonucuna göre, hastadaki kanama odağı ile ilgili en doğru yorum aşağıdakilerden hangisidir?

$8$ yaşında bir erkek çocuk, aniden gelişen masif hematemez şikayetiyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde prematürite nedeniyle yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatış ve göbek ven kateterizasyonu uygulanması öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı $95/60$ mmHg, nabız $105$/dk saptanıyor. Batın muayenesinde dalak kosta kenarını $4$ cm geçecek şekilde palpe ediliyor, ancak karaciğer ele gelmiyor ve asit saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin değeri $8,2$ g/dL, lökosit $3.800$/mm³ ve trombosit $95.000$/mm³ olarak bulunuyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Üç yaşındaki bir kız çocuk, evde aniden bol miktarda parlak kırmızı renkli kan kusma (hematemez) şikayetiyle ailesi tarafından acil servise getiriliyor. Aile, çocuğun olaydan önce garajda oynadığını ve yabancı veya toksik bir madde yutmuş olabileceğinden endişelendiklerini belirtiyor. Fizik muayenesinde hastanın uykuya eğilimli (letarjik) ve soluk olduğu, kalp tepe atımının $160$/dakika, kan basıncının $65/40$ mmHg ve kapiller dolum zamanının $5$ saniye olduğu saptanıyor.

Bu klinik tabloda, masif üst gastrointestinal sistem kanaması ve dekompanse şok bulguları olan bu hastanın yönetiminde atılması gereken en uygun ilk adım aşağıdakilerden hangisidir?

$12$ yaşında bir çocuk, son $2$ gündür devam eden siyah renkli, kötü kokulu ve katran kıvamında dışkılama (melena) şikayetiyle polikliniğe getirilmiştir. Hastanın öz geçmişinde bilinen bir hastalık veya ilaç kullanım öyküsü saptanmamıştır. Fizik muayenesinde vital bulguları yaş uygun sınırlar içerisinde olup, abdominal hassasiyet veya organomegali saptanmamıştır. Bu hastada gastrointestinal kanama odağının üst sistem kaynaklı olduğunu destekleyen en değerli laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$18$ aylık bir erkek çocuk, ani başlayan, ağrısız, bol miktarda taze kırmızı renkli rektal kanama şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede çocuk soluk, letarjik ve periferal nabızlar zayıf olarak saptanıyor; nabız $150/dakika$, kan basıncı $70/40 \, mmHg$ ve kapiller geri dolum süresi $4$ saniyedir. Yerleştirilen nazogastrik tüpten yapılan aspirasyonda berrak ve safra içerikli bir sıvı geldiği, kan saptanmadığı gözleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve uygulanması gereken en öncelikli yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$4$ yaşında, biliyer atrezi nedeniyle yenidoğan döneminde Kasai portoenterostomi operasyonu geçiren bir çocuk, ani başlayan masif hematemez şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde splenomegali saptanıyor; kan basıncı $75/40$ mmHg, kalp hızı $150$/dk olarak ölçülüyor. Damar yolu açılarak izotonik kristaloid ile sıvı resüsitasyonu başlanıyor. Stabilizasyonun ardından, bu hastanın akut yönetiminde uygulanması gereken en uygun medikal tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?