Genel Pediatri

371 soru

$2.$ ve $4.$ ay aşıları Sağlık Bakanlığı takvimine uygun olarak yapılan bir bebekte, $5.$ ayda infantil spazm (West Sendromu) gelişmiş ve nöbetleri henüz kontrol altına alınamamıştır. Bu bebeğin $6.$ ay aşıları için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Tüm

6.

ay aşıları (DaBT-İPA-Hib, OPA ve Hepatit B) takvime uygun olarak tam dozda uygulanmalıdır.

Beşli karma aşı (

DaBT-İPA-Hib

) içeriğindeki boğmaca bileşeni kontrendikedir; bu aşı yerine DT, İPA ve Hib bileşenleri ile OPA ve Hepatit B uygulanmalıdır.

Nörolojik hastalığı olduğu için canlı aşı olan OPA kontrendikedir; sadece

DaBT-İPA-Hib

ve Hepatit B aşıları yapılmalıdır.

Nöbetleri kontrol altına alınana kadar tüm aşılamalar (

DaBT-İPA-Hib

, OPA, Hepatit B) ertelenmelidir.

Boğmaca aşısı kontrendike olduğu için sadece OPA ve Hepatit B aşıları yapılmalı, karma aşılar tamamen bırakılmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Beşli karma aşı ( $DaBT-İPA-Hib$ ) içeriğindeki boğmaca bileşeni kontrendikedir; bu aşı yerine DT, İPA ve Hib bileşenleri ile OPA ve Hepatit B uygulanmalıdır.

Cevap

Boğmaca bileşeni dışındaki tüm

6.

ay aşılarının (DT, İPA, Hib, OPA, Hepatit B) uygulanması en uygun yaklaşımdır.

İnfantil spazm (West sendromu), progresif encephalopathy veya kontrol altına alınmamış epilepsi gibi durumlar, boğmaca (aselüler veya tam hücreli) aşılaması için kesin kontrendikasyon kabul edilir. Bu bebekte Sağlık Bakanlığı aşı takvimine göre

6.

ayda yapılması gereken beşli karma aşı (

DaBT-İPA-Hib

) içerisindeki boğmaca bileşeni çıkarılmalı, bunun yerine çocukluk tipi difteri-tetanos (DT) ile İPA ve Hib aşıları uygulanmalıdır. Aynı dönemdeki OPA ve Hepatit B aşılarının yapılmasında ise bir engel yoktur.

Adım Adım Çözüm

Sağlık Bakanlığı takvimine göre

6.

ay aşılarını listele.

DaBT-İPA-Hib (

3.

doz), OPA (

1.

doz) ve Hepatit B (

3.

doz).

Mevcut rutin takvimde bu ayda yapılması gereken aşılar bunlardır.

Hastanın klinik durumunu (West Sendromu/İnfantil Spazm) aşı kontrendikasyonları açısından değerlendir.

Kontrol altına alınmamış epilepsi veya infantil spazm gibi ilerleyici nörolojik hastalıklar aselüler boğmaca (

aB

) aşısı için kesin kontrendikasyondur.

Boğmaca aşısı nörolojik tabloyu ağırlaştırma riski taşıdığı için progresif durumlarda önerilmez.

Karma aşı yerine kullanılabilecek alternatifleri belirle.

DaBT yerine DT (Difteri-Tetanos), ayrıca İPA ve Hib bileşenleri tek başına veya uygun kombinasyonlarla verilmelidir.

Karma aşının diğer bileşenleri (difteri, tetanos, polio, Hib) nörolojik açıdan güvenlidir.

Canlı aşı olan OPA'yı değerlendir.

OPA immün yetmezlikte kontrendikedir, nörolojik hastalık bir engel değildir.

Canlı viral/bakteriyel aşıların kontrendikasyon spektrumu genellikle immün sistem üzerinedir.

Anahtar Kavram

Boğmaca aşısı kontrendikasyonları (İlerleyici nörolojik hastalıklar)

Alternatif Yöntem

Eğer nörolojik tablo stabil hale gelirse (örneğin nöbetler durursa ve hastalık progresyonu durursa), hekim kararıyla boğmaca aşısına daha sonra başlanabilir.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 82Soru →

$3$ yaşında bir erkek çocuk, vücudunda şişlik ve iştahsızlık şikayetiyle getiriliyor. Fizik muayenesinde jeneralize ödem, ciltte hiperpigmente ve deskuame alanlar (pullaşmış boya manzarası) ile saçlarda kolay kopma ve renk değişikliği (bayrak belirtisi) saptanıyor. Boyuna göre ağırlığı $-3$ standart sapmanın altında saptanan hastanın serum albümin düzeyi $2.2 \text{ g/dL}$ ölçülüyor. Bu hastanın Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) protokolüne göre stabilizasyon fazındaki (1. faz) yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Jeneralize ödemi geriletmek amacıyla intravenöz kıvrım diüretikleri hemen başlanmalıdır.

Plazma albümin düzeyini hızla normale döndürmek için ilk günden itibaren yüksek proteinli (

>4 \text{ g/kg/gün}

) diyete geçilmelidir.

Serum potasyum ve magnezyum düzeyleri normal sınırlarda olsa bile, toplam vücut depoları düşük olduğu için bu minerallerin desteği yapılmalıdır.

Saptanan anemiyi tedavi etmek amacıyla stabilizasyon fazının ilk gününden itibaren yüksek doz oral elementer demir desteği başlanmalıdır.

Dehidratasyon şüphesi varsa, kalp yetmezliği riskine rağmen standart intravenöz

20 \text{ ml/kg}

serum fizyolojik bolusu ile hidrasyon sağlanmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Serum potasyum ve magnezyum düzeyleri normal sınırlarda olsa bile, toplam vücut depoları düşük olduğu için bu minerallerin desteği yapılmalıdır.

Cevap

Serum potasyum ve magnezyum düzeyleri normal olsa dahi bu minerallerin desteği yapılmalıdır.

Ağır malnütrisyonlu çocuklarda hücre içi potasyum ve magnezyum eksikliği sabittir. Serum düzeyleri normal görünse bile (psödonormalite), metabolik süreçlerin düzeltilmesi ve aritmilerin önlenmesi için bu elektrolitlerin desteği ilk günden itibaren mutlaka yapılmalıdır.

Adım Adım Çözüm

Klinik tabloyu tanımla.

Ödem, cilt bulguları ve düşük albümin Kwashiorkor (Ağır Akut Malnütrisyon) tanısını koydurur.

Yönetim stratejisi malnütrisyonun tipine ve şiddetine göre belirlenir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 10 adım stratejisini hatırla.

Stabilizasyon fazı (1-7. günler) hayati tehlike arz eden durumların (hipoglisemi, hipotermi, elektrolit bozukluğu, enfeksiyon) tedavisini içerir.

İlk fazda agresif beslenme veya demir desteği metabolik dengesizliklere yol açabilir.

Elektrolit dengesini değerlendir.

PEM'de toplam vücut sodyumu yüksek ancak potasyum ve magnezyum düşüktür.

Hücre içi depoların boşalması nedeniyle serum düzeyine bakılmaksızın replasman gereklidir.

Anahtar Kavram

Ağır akut malnütrisyonun stabilizasyon fazında elektrolit yönetimi ve kontrendikasyonlar.

Soru 83Soru →

Nörogelişimsel muayenesinde; yerinde iki ayağıyla zıplayabilen, sekiz küpten kule yapabilen ve konuşurken 'ben' ve 'sen' gibi zamirleri yerinde kullanabilen bir çocuğun, merdiven çıkma becerisiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi beklenen gelişimsel düzeyidir?

Merdivenleri emekleyerek çıkması

Bir elinden destek alarak merdivenleri çıkması

Merdivenleri her basamağa iki ayağını basarak yardımsız çıkması

Merdivenleri her basamağa tek ayak basarak (ayak değiştirerek) çıkması

Merdivenleri her basamağa tek ayak basarak (ayak değiştirerek) inmesi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Merdivenleri her basamağa iki ayağını basarak yardımsız çıkması

Cevap

Çocuğun mevcut becerileri

30

aylık olduğunu gösterdiğinden, merdivenleri yardımsız ancak her basamağa iki ayağını basarak (mark-time) çıkması beklenir.

Çocuğun

8

küpten kule yapması, yerinde zıplaması ve 'ben/sen' zamirlerini kullanması onun

30

aylık gelişim düzeyinde olduğunu gösterir. Nörogelişimsel takvimde merdiven çıkma süreci şöyledir:

15

ayda emekleyerek,

18

ayda elinden tutularak,

24

ayda yardımsız ancak her basamakta iki ayak durarak,

36

ayda ise ayak değiştirerek çıkılır. Bu nedenle

30

aylık bir çocuktan merdivenleri yardımsız ama her basamağa iki ayağını basarak çıkması beklenir.

Adım Adım Çözüm

Kule yapma becerisini analiz et

Çocuk

8

küp ile kule yapmaktadır.

18

ayda

3-4

24

ayda

6-7

30

ayda

8

36

ayda ise

9-10

küp kule yapılması beklenir. Bu bulgu çocuğu

30.

aya yönlendirir.

Dil ve kaba motor becerileriyle yaş tahminini doğrula

'Ben' ve 'sen' zamirlerini doğru kullanma ve yerinde zıplama becerileri saptanmıştır.

Zamirlerin doğru kullanımı ve iki ayakla zıplama becerileri

24-30.

aylar arasında olgunlaşır;

8

küp bulgusuyla birleşince çocuğun

30

aylık olduğu kesinleşir.

Yaşa uygun merdiven çıkma becerisini belirle

Merdivenleri yardımsız ama her basamakta iki ayak durarak çıkma (mark-time).

24.

ayda başlayan yardımsız merdiven çıkma (her basamakta çift ayak),

36.

aya kadar devam eder. Ayak değiştirerek çıkma ise ancak

36.

ayda başlar.

Anahtar Kavram

Gelişimsel basamaklarda 24-36 ay arası geçiş dönemi nüansları

Daha Fazla Pratik

Farklı aylardaki küp kule sayılarını (18, 24, 30, 36) ve şekil kopya etme becerilerini (3, 4, 5 yaş) karşılaştırarak çalışmanız önerilir.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 84Soru →

$36.$ gebelik haftasında, $2600\text{ gram}$ ağırlığında doğan ve şu an postnatal $1.$ ayında (4 haftalık) olan sağlıklı bir bebek, rutin çocuk sağlığı izlemine getirilmiştir. Sadece anne sütü ile beslenen ve doğumdan itibaren $400\text{ IU/gün}$ D vitamini desteği alan bebeğin fizik muayenesi ve büyüme basamakları normaldir. Bu bebek için demir profilaksisi yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Demir desteği (

2\text{ mg/kg/gün}

) postnatal

2.

haftada başlanmış olmalıydı.

Miadına yakın (geç preterm) doğduğu için demir desteği

4.

ayda (

1\text{ mg/kg/gün}

) başlanmalıdır.

Doğum ağırlığı

2500\text{ gram}

üzerinde olduğu için demir desteğine gerek yoktur.

Demir desteği (

1\text{ mg/kg/gün}

) postnatal

2.

ayda başlanmalıdır.

Demir desteği yerine annenin yüksek doz demir takviyesi alması yeterlidir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Demir desteği ( $2\text{ mg/kg/gün}$ ) postnatal $2.$ haftada başlanmış olmalıydı.

Cevap

Demir desteğinin postnatal 2. haftada ve 2 mg/kg/gün dozunda başlanmış olması gerektiğini belirten seçenek doğrudur.

Gestasyonel yaşı

37

haftanın altında olan tüm bebekler (preterm), doğum ağırlığından bağımsız olarak demir depoları açısından riskli kabul edilir. Türk Pediatri Kurumu ve Sağlık Bakanlığı protokollerine göre, preterm bebeklerde demir desteği postnatal

2.

haftada başlanmalı ve doz

2\text{ mg/kg/gün}

olarak ayarlanmalıdır. Bu bebek

36

haftalık doğduğu için preterm kategorisindedir ve

1

aylık vizitinde bu desteği alıyor olması gerekirdi.

Adım Adım Çözüm

Bebeğin gestasyonel yaşı ve risk durumunun belirlenmesi

Bebek 36 haftalık (preterm) doğmuştur.

Demir depoları gestasyonel yaş ile doğrudan ilişkilidir; 37 haftanın altındaki bebekler preterm kabul edilir.

Preterm bebekler için güncel demir profilaksisi protokolünün hatırlanması

Preterm bebeklerde demir desteği 2. haftada, 2 mg/kg/gün dozunda başlanır.

Hızlı büyüme ve düşük depo nedeniyle bu bebeklerde demir ihtiyacı daha erkendir.

Mevcut postnatal yaş ile protokolün karşılaştırılması

Bebek şu an 4 haftalık olduğu için bu desteğe 2 hafta önce başlanmış olmalıydı.

Profilakside gecikme yaşanmaması için rutin uygulama zamanı 2. haftadır.

Anahtar Kavram

Preterm bebeklerde demir profilaksisi zamanlaması ve dozu

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 85Soru →

Hepatit B (HBsAg) portörü olan ve günde yaklaşık 10 adet sigara içen bir annenin, 48 saatlik sağlıklı term bebeğini emzirme isteği değerlendirilmektedir.

Anne sütünün biyokimyasal içeriği, immünolojik koruyuculuğu ve DSÖ/UNICEF emzirme yönetimi önerileri dikkate alındığında, aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Anne sütündeki whey/kazein oranı matur sütte yaklaşık

60/40

(

colostrumda

80/20

) iken inek sütünde

20/80

’dir; ayrıca annenin Hepatit B taşıyıcılığı veya belirtilen düzeyde sigara kullanımı emzirme için mutlak kontrendikasyon teşkil etmez.

Anne sütündeki temel immünoglobulin olan sekretuar IgA (sIgA), neonatal dönemde bağırsak mukozasından hızla emilerek sistemik dolaşıma geçer ve bebeğe pasif sistemik immünite sağlar.

İnek sütünün renal solüt yükü anne sütüne göre yaklaşık 3 kat daha düşük olup, inek sütündeki kalsiyum/fosfor (

Ca/P

) oranının

1/2

olması neonatal hipokalsemik tetani gelişimini önler.

Laktoferrin, ortamdaki serbest demiri bağlayarak patojen bakterilerin çoğalmasını teşvik ederken; kolostrum matur süte göre yağ ve laktoz açısından daha zengindir.

Anne sütünde bulunan temel protein olan beta-laktoglobülin, inek sütündeki alfa-laktalbümin proteinine göre daha düşük alerjenik potansiyele sahiptir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Anne sütündeki whey/kazein oranı matur sütte yaklaşık $60/40$ ( $colostrumda$ $80/20$ ) iken inek sütünde $20/80$ ’dir; ayrıca annenin Hepatit B taşıyıcılığı veya belirtilen düzeyde sigara kullanımı emzirme için mutlak kontrendikasyon teşkil etmez.

Cevap

Anne sütünde whey/kazein oranı matur sütte yaklaşık

60/40

iken inek sütünde

20/80

’dir; annenin Hepatit B taşıyıcılığı veya sınırlı sigara kullanımı emzirme için mutlak kontrendikasyon değildir.

Anne sütü, matur evrede

60/40

whey/kazein oranı ile inek sütünün

20/80

'lik oranına göre daha kolay sindirilebilir. Klinik yönetim açısından Hepatit B taşıyıcılığı (uygun aşı ve immünglobulin yapıldığında) ve sigara kullanımı (mutlak değil, göreceli öneri) emzirmeye engel teşkil etmez.

Adım Adım Çözüm

Kontrendikasyonları değerlendir

Hepatit B portörlüğü (bebeğe immunoprofilaksi yapılması şartıyla) ve günde 20 adetten az sigara içilmesi emzirme için mutlak kontrendikasyon değildir.

DSÖ ve UNICEF rehberleri, enfeksiyon riskinin ve kısıtlı madde kullanımının anne sütünün faydalarından daha üstün olmadığını belirtir.

Protein oranlarını karşılaştır

Anne sütü matur evrede

60/40

whey/kazein oranına sahipken, inek sütü

20/80

(kazein ağırlıklı) yapıdadır.

Yüksek whey oranı daha yumuşak pıhtı oluşumu ve hızlı mide boşalımı sağlar.

İmmünolojik ve mineral yapıyı analiz et

sIgA bağırsak mukozasında lokal koruma sağlar; laktoferrin demiri bağlayarak bakteriyostatik etki yapar; anne sütünün

Ca/P

oranı

2/1

olup kalsiyum emilimi için idealdir.

Bu biyokimyasal özellikler anne sütünü inek sütüne karşı üstün kılar.

Anahtar Kavram

Anne sütünün biyokimyasal/immünolojik üstünlüğü ve emzirme yönetimi

Tahmini Süre:3m 0s

Soru 86Soru →

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve UNICEF tarafından bebek beslenmesinde tartışmasız üstünlüğü vurgulanan anne sütünün biyokimyasal yapısı, immünolojik içeriği ve emzirme yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Anne sütündeki temel immünglobulin olan sekretuvar IgA (sIgA), enteromammar yolak aracılığıyla annenin bağırsaklarında karşılaştığı patojenlere spesifik üretilir ve yapısındaki 'sekretuvar komponent' sayesinde bebeğin sindirim sistemindeki proteolitik enzimlere direnç göstererek mukozal yüzeyleri korur.

İnek sütündeki kalsiyum miktarı anne sütünden yaklaşık 4 kat daha fazladır; bu durum kalsiyumun fosfora oranını (

Ca/P

) yaklaşık

2:1

seviyesine çekerek inek sütünün kalsiyum biyoyararlanımını anne sütünden daha yüksek hale getirir.

Aktif ve bulaştırıcı tüberküloz tanısı alan bir annede, Mycobacterium tuberculosis basillerinin doğrudan süte geçerek bebeği enfekte etme riski nedeniyle emzirme kesin kontrendikedir ve bebeğe sağılmış anne sütü dahi verilmemelidir.

Anne sütündeki en önemli proteinlerden biri olan laktoferrin, serbest demiri bağlayarak demirin bağırsaktan emilimini hızlandırır ve böylece E. coli gibi patojen bakterilerin ihtiyaç duyduğu demiri onlara sunarak çoğalmalarını kolaylaştırır.

Anne sütünün renal solüt yükü inek sütüne kıyasla yaklaşık 3 kat daha yüksek olduğu için, özellikle yüksek ortam sıcaklığında sadece anne sütü ile beslenen bebeklerde dehidratasyonu önlemek amacıyla ek su verilmesi önerilir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Anne sütündeki temel immünglobulin olan sekretuvar IgA (sIgA), enteromammar yolak aracılığıyla annenin bağırsaklarında karşılaştığı patojenlere spesifik üretilir ve yapısındaki 'sekretuvar komponent' sayesinde bebeğin sindirim sistemindeki proteolitik enzimlere direnç göstererek mukozal yüzeyleri korur.

Cevap

Anne sütündeki sekretuvar IgA'nın enteromammar yolakla üretilmesi ve proteolitik enzimlere dirençli olması ifadesi doğrudur.

Sekretuvar IgA (sIgA), anne sütünün en önemli immünolojik koruyucusudur. Annedeki 'Entero-mammar yolak' sayesinde, annenin sindirim sisteminde karşılaştığı mikroorganizmalara karşı üretilen antikorlar meme bezine göç eden plazma hücreleri tarafından süte salgılanır. sIgA, yapısındaki sekretuvar parça sayesinde bebeğin mide asidine ve bağırsaktaki proteolitik enzimlere karşı son derece dayanıklıdır, bu da onun bağırsak mukozasında aktif bir şekilde koruma sağlamasına olanak tanır.

Adım Adım Çözüm

İmmünolojik bileşenlerin (sIgA) yapısını ve kaynağını analiz etme

sIgA'nın enteromammar aks yoluyla üretildiği ve sekretuvar komponenti sayesinde sindirim enzimlerinden korunarak barsak mukozasında aktif kaldığı belirlenir.

Bu mekanizma, anne sütünün bebeği annenin bulunduğu çevredeki spesifik enfeksiyonlara karşı nasıl koruduğunu açıklar.

Biyokimyasal içeriklerin (mineral oranları ve renal solüt yükü) karşılaştırılması

Anne sütünde

Ca/P

oranının

2:1

olduğu (yüksek biyoyararlanım) ve renal solüt yükünün düşük olduğu (su gereksinimi yok) saptanır.

İnek sütü ile anne sütü arasındaki temel farklar besinsel yeterlilik ve fizyolojik yük açısından kritiktir.

Klinik kontrendikasyonların (Tüberküloz) değerlendirilmesi

Tüberkülozun süt yoluyla değil, solunum yoluyla bulaştığı ve sütün sağılarak verilebileceği doğrulanır.

Yanlış bilinen kontrendikasyonların ayıklanması emzirmenin devamlılığı için esastır.

Anahtar Kavram

Anne sütünün biyokimyasal ve immünolojik üstünlükleri ile klinik kontrendikasyonların yönetimi.

Daha Fazla Pratik

Anne sütü ile inek sütünün karbonhidrat (laktoz) ve yağ (lipaz içeriği) farklarını inceleyiniz.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 87Soru →

Türkiye’de uygulanan Ulusal Yenidoğan Tarama Programı (NTP) kapsamında; numune alma zamanı, laboratuvar eşik değerleri ve özel klinik durumlardaki (prematürite, ilaç kullanımı, transfüzyon vb.) yönetim ilkeleri göz önüne alındığında, aşağıdakilerden hangisi yanlış bir uygulamadır?

Kan değişimi (exchange transfüzyon) yapılacak olan bebeklerde, donör kanındaki enzimler nedeniyle biyotinidaz sonucunun yanlış negatif çıkmasını önlemek için işlemden önce numune alınmalıdır.

37.

gebelik haftasından önce veya

2500

gram

ın altında doğan bebeklerde, tiroid ve metabolik aksların matürasyon süreci nedeniyle postnatal

10-14.

günlerde numune tekrarlanmalıdır.

Kistik fibrozis taramasında ilk topuk kanı örneğinde İRT (immünreaktif tripsinojen) düzeyi

90

ng/ml

üzerinde saptanan bir term bebekte, tanı için beklemeksizin ter testi istenmelidir.

Dopamin infüzyonu veya glukokortikoid tedavisi alan kritik hasta yenidoğanlarda, TSH baskılanması riski nedeniyle klinik stabilizasyon sağlandığında veya

2.

haftada numune tekrarlanmalıdır.

Tarama kartındaki kan lekeleri oda ısısında, direkt güneş ışığı ve nemden korunarak yatay bir düzlemde en az

3

saat

kurutulmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Kistik fibrozis taramasında ilk topuk kanı örneğinde İRT (immünreaktif tripsinojen) düzeyi $90$ $ng/ml$ üzerinde saptanan bir term bebekte, tanı için beklemeksizin ter testi istenmelidir.

Cevap

Kistik fibrozis taramasında ilk İRT düzeyi yüksek saptanan bebeklerde doğrudan ter testi istenmesi yanlış bir uygulamadır; protokol gereği ikinci bir İRT ölçümü yapılmalıdır.

Türkiye’deki Kistik Fibrozis tarama protokolü 'İRT-İRT-Ter Testi' basamaklarını izler. İlk topuk kanında İRT düzeyi

90

ng/ml

üzerinde saptanan bir bebekte, tanısal kesinlik sağlamak ve geçici yükselmeleri ayırt etmek için postnatal

7-14.

günlerde ikinci bir İRT örneği alınması zorunludur. Doğrudan ter testi istenmesi, ulusal tarama algoritmasına aykırı bir uygulamadır.

Adım Adım Çözüm

Kistik fibrozis tarama algoritmasının ilk basamağını değerlendir.

Doğumdan sonraki ilk

48-72

saatte alınan kanda İRT (İmmünreaktif Tripsinojen) bakılır.

İRT, pankreatik kanal tıkanıklığı nedeniyle dolaşıma salınan bir öncü enzimdir.

İlk İRT pozitiflik eşiğini kontrol et.

Eğer ilk İRT düzeyi

\geq 90

ng/ml

ise sonuç pozitif kabul edilir.

Bu değer, riskli popülasyonu belirlemek için kullanılan ulusal eşik değerdir.

Pozitif saptanan vakalarda bir sonraki adımın ne olması gerektiğini belirle.

Bebek postnatal

7-14.

günlerde ikinci bir topuk kanı (2. İRT) için çağrılmalıdır.

İRT yüksekliği stres, prematürite veya hipoksiye bağlı geçici olabilir; ikinci ölçüm yalancı pozitifliği azaltır.

Ter testinin hangi aşamada yapıldığını doğrula.

Ancak ikinci İRT düzeyi de

\geq 70

ng/ml

ise bebek ter testine yönlendirilir.

Ter testi tanısal bir testtir ve tarama algoritmasının en sonunda, şüpheli vakaları doğrulamak için kullanılır.

Anahtar Kavram

Ulusal Yenidoğan Tarama Programı'nda Kistik Fibrozis Algoritması (İRT-İRT-Ter Testi)

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 88Soru →

$32.$ gebelik haftasında, $1800\text{ gram}$ ağırlığında doğan ve şu an kronolojik olarak iki aylık olan, sadece anne sütü ile beslenen sağlıklı bir bebeğin rutin izleminde; D vitamini ve demir desteği ile ilgili en uygun profilaksi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

D vitamini desteğine ilk hafta içinde

400\text{ IU/gün}

dozunda başlanmış olmalı; demir desteğine ise şu an (

2.

ayda)

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda başlanmalıdır.

D vitamini ve demir desteği, miyadında doğan bebeklerde olduğu gibi

4.

aydan itibaren

1\text{ mg/kg/gün}

dozunda eş zamanlı olarak başlanmalıdır.

Prematüre bebeklerde kemik mineralizasyonu için D vitamini

800\text{ IU/gün}

dozunda başlanmalı; demir desteği ise ek gıdaya geçilen

6.

ayda verilmelidir.

D vitamini desteği

2.

ayda başlanmalı; demir desteği ise doğumdan hemen sonra

4\text{ mg/kg/gün}

gibi yüksek bir dozda verilmelidir.

Anne sütü alan prematüre bebeklerde, annenin beslenmesi ve vitamin alımı yeterli olduğu sürece bebekte ek vitamin veya mineral desteğine gerek yoktur.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: D vitamini desteğine ilk hafta içinde $400\text{ IU/gün}$ dozunda başlanmış olmalı; demir desteğine ise şu an ( $2.$ ayda) $2\text{ mg/kg/gün}$ dozunda başlanmalıdır.

Cevap

D vitamini desteğine ilk hafta içinde

400\text{ IU/gün}

dozunda başlanmış olması ve demir desteğine prematüre bebeklerde

2.

ayda

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda başlanması en uygun yaklaşımdır.

D vitamini desteği Türkiye'de tüm yenidoğanlara ilk hafta içinde

400\text{ IU/gün}

olarak başlanır. Demir desteği ise miyadında doğanlarda

4.

ayda başlanırken, prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde depoların erken tükenmesi riski nedeniyle

2.

ayda başlanmalı ve doz

2\text{ mg/kg/gün}

olarak ayarlanmalıdır. Bu iki bilgiyi doğru şekilde sunan seçenek en uygun yaklaşımdır.

Adım Adım Çözüm

Bebeğin gestasyonel yaşı ve doğum ağırlığı değerlendirilir.

Bebeğin 32 haftalık ve prematüre olduğu saptanır.

Prematüre bebeklerin vitamin ve özellikle mineral (demir) depoları miyadında doğanlara göre daha düşüktür.

Rutin D vitamini protokolü hatırlanır.

Tüm bebeklerde (term/preterm) doğumdan sonraki ilk hafta içinde

400\text{ IU/gün}

D vitamini başlanmalıdır.

Anne sütünün D vitamini içeriği raşitizmi önlemek için yetersizdir.

Prematüre bebekler için demir profilaksisi zamanlaması ve dozu belirlenir.

Düşük doğum ağırlıklı ve prematüre bebeklerde demir desteği

2.

ayda,

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda başlanır.

Miyadında doğanlarda bu süre 4. ay ve

1\text{ mg/kg/gün}

iken, prematürelerde depolar daha hızlı tükendiği için destek erken ve yüksek dozda verilir.

Anahtar Kavram

Prematüre bebeklerde rutin vitamin ve mineral desteği takvimi.

Daha Fazla Pratik

Farklı doğum ağırlıklarına (örneğin <1500g) sahip prematürelerde demir dozunun 3-4 mg/kg'a kadar çıkabileceği özel durumları inceleyebilirsiniz.

Tahmini Süre:1m 15s

Soru 89Soru →

$7$ aylık sağlıklı bir erkek bebeğin büyüme izleminde annesi, bebeğine her gün her biri yaklaşık $250$ mL hacminde olan $3$ büyük öğün tamamlayıcı besin verdiğini ve bebeğin bu öğünlerden sonra anne sütünü neredeyse hiç almadığını belirtmektedir. Bebeğin beslenme yönetimi ve genel tamamlayıcı beslenme ilkeleri düşünüldüğünde, aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Bebeğin bu dönemdeki hızlı büyümesini desteklemek için günlük toplam enerjinin yaklaşık

\%70-80

’i tamamlayıcı besinlerden karşılanmalı, anne sütü sadece ek destek olarak verilmelidir.

Tamamlayıcı besinlerin enerji yoğunluğu düşük olduğunda, enerji açığını kapatmak için öğün hacimleri mide kapasitesini (yaklaşık

30

mL/kg) zorlayacak şekilde artırılmalıdır.

6-8

aylık sağlıklı bir bebekte, tamamlayıcı besinlerden gelmesi beklenen günlük enerji miktarı yaklaşık

200

kcal'dir ve anne sütü temel besin kaynağı olmaya devam etmelidir.

Anne sütü alan bebeklerde demir ve çinko ihtiyacı ilk yıl boyunca tamamen anne sütü ile karşılandığı için kırmızı et ve yumurta gibi hayvansal proteinlerin başlanması

12

. aydan sonraya ertelenmelidir.

Bebeğin iştahını artırmak ve yetişkin tipi beslenmeye hazırlamak amacıyla

1

yaşından önce yemeklere az miktarda tuz ve botulizm riski düşük olan süzme bal ilave edilebilir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: $6-8$ aylık sağlıklı bir bebekte, tamamlayıcı besinlerden gelmesi beklenen günlük enerji miktarı yaklaşık $200$ kcal'dir ve anne sütü temel besin kaynağı olmaya devam etmelidir.

Cevap

6-8

aylık dönemde tamamlayıcı besinlerden gelmesi beklenen günlük enerji yaklaşık

200

kcal olup, anne sütü temel enerji kaynağı olmaya devam etmelidir.

DSÖ ve T.C. Sağlık Bakanlığı rehberlerine göre, anne sütü alan bebeklerde tamamlayıcı besinlerden beklenen günlük enerji katkısı

6-8

aylar için

200

kcal,

9-11

aylar için

300

kcal ve

12-23

aylar için

550

kcal'dir. Bu dönemde anne sütü birincil besin kaynağı olmaya devam etmeli ve ek gıdalar anne sütünü tamamen yerinden etmemelidir.

Adım Adım Çözüm

Bebeğin yaş grubuna göre enerji ihtiyacını belirle.

6-8

aylık bir bebekte tamamlayıcı besinlerden gelen günlük enerji gereksinimi yaklaşık

200

kcal'dir.

Bu yaşta anne sütü halen enerjinin yaklaşık

\%65-70

'ini karşılar.

Öğün hacmi ve mide kapasitesini değerlendir.

Mide kapasitesi yaklaşık

30

mL/kg'dır; öğün başına verilen

250

mL bu bebek için aşırı olup anne sütünü baskılamaktadır.

Aşırı hacimli ek gıda alımı anne sütü alımını azaltarak besinsel dengesizliğe yol açar.

Enerji yoğunluğu stratejisini kontrol et.

Hacim artırmak yerine besinlerin enerji yoğunluğu (zeytinyağı vb. eklenerek) artırılmalıdır.

Bebeklerin mide kapasitesi sınırlı olduğu için yoğun enerjili besinlere ihtiyaç duyarlar.

Anahtar Kavram

Tamamlayıcı beslenmede enerji yoğunluğu ve yaşa göre kalori hedefleri

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 90Soru →

Türkiye'de yürütülen "Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) Erken Tanı ve Tedavi Programı" protokolüne göre, birinci basamak sağlık hizmetlerinde yenidoğan muayenesi yapılan bir bebekte pozitif Barlow veya Ortolani manevrası saptanması durumunda izlenmesi gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

4-6

. haftalarda kalça ultrasonografisi (USG) planlanması

Tanıyı kesinleştirmek amacıyla öncelikle pelvis (kalça) grafisi çekilmesi

Bulguların düzelip düzelmediğini görmek için

15

gün sonra muayenenin tekrarlanması

Vakit kaybetmeden doğrudan çocuk ortopedisi uzmanına sevk edilmesi

Kalçayı abdüksiyonda tutmak için aileye çift ara bezi uygulaması önerilmesi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Vakit kaybetmeden doğrudan çocuk ortopedisi uzmanına sevk edilmesi

Cevap

Patolojik fizik muayene bulgusu (Barlow veya Ortolani pozitifliği) saptanan yenidoğanlar doğrudan çocuk ortopedisi uzmanına sevk edilmelidir.

Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı GKD tarama protokolüne göre; tüm bebeklere ilk

48

saatte ve her sağlam çocuk izleminde fizik muayene yapılır. Muayenede Barlow veya Ortolani testlerinden birinin pozitif olması, kalça ekleminin instabil olduğunu gösterir. Bu durumda, tarama testi olan kalça ultrasonografisinin (USG) yapılması beklenmeden, bebek doğrudan çocuk ortopedisi uzmanına sevk edilmelidir.

Adım Adım Çözüm

Fizik muayene bulgularının klinik öneminin belirlenmesi.

Pozitif Barlow veya Ortolani manevrası, kalça ekleminin yerinden çıkabildiğini veya halihazırda çıkık olduğunu (instabilite) gösterir.

Bu bulgular tarama sürecindeki en kritik 'kırmızı bayrak' göstergeleridir.

Ulusal GKD tarama algoritmasına göre uygun sevk yolunun seçilmesi.

Muayenesi patolojik olan bebekler için 'doğrudan sevk', muayenesi normal ama riskli olanlar için '

4-6

. haftada USG' protokolü uygulanır.

Erken tedavi (Pavlik bandajı vb.) başarısını artırmak için patolojik vakalarda ultrasonografi sonucu beklenmemelidir.

Anahtar Kavram

Gelişimsel Kalça Displazisi taramasında fizik muayene bulgusu (pozitif manevra) varlığı, ultrasonografi beklenmeksizin doğrudan sevk endikasyonudur.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 91Soru →

Herediter sferositoz tanısıyla izlenen $6$ yaşındaki bir çocukta, splenomegali ve tekrarlayan hemoliz atakları nedeniyle elektif splenektomi planlanmaktadır. Hastanın T.C. Sağlık Bakanlığı çocukluk çağı aşılama takvimi ( $2024$ güncel takvimine göre $4$ yaş pekiştirme aşıları dahil) eksiksizdir. Bu hasta için splenektomi öncesi ve sonrası önerilen pnömokok bağışıklama stratejisi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Daha önce

3

doz konjuge pnömokok aşısı (

PCV13

) yapıldığı için pnömokok bağışıklaması tamamlanmıştır; splenektomi sonrası sadece yıllık influenza aşısı yapılması yeterlidir.

Polisakkarit pnömokok aşısı (

PPSV23

), son yapılan

PCV13

dozundan en az

8

hafta sonra ve operasyondan en az

2

hafta önce uygulanmalı; ilk

PPSV23

dozundan

5

yıl sonra bir kez rapel doz tekrarlanmalıdır.

Canlı aşılar (

KKK

, suçiçeği) asplenik hastalarda dissemine enfeksiyon riski nedeniyle kesin kontrendikedir, bu nedenle hastanın varsa eksik canlı aşıları tamamlanmamalıdır.

PPSV23

aşısı

PCV13

dozundan

2

hafta sonra uygulanabilir ve operasyon sonrası antikor seviyelerini korumak için her

5

yılda bir ömür boyu tekrarlanmalıdır.

Splenektomi sonrası bağışıklama yanıtının en yüksek olması için tüm aşılar post-operatif ilk

24

saat içinde, hastaneden taburcu edilmeden tamamlanmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Polisakkarit pnömokok aşısı ( $PPSV23$ ), son yapılan $PCV13$ dozundan en az $8$ hafta sonra ve operasyondan en az $2$ hafta önce uygulanmalı; ilk $PPSV23$ dozundan $5$ yıl sonra bir kez rapel doz tekrarlanmalıdır.

Cevap

Polisakkarit pnömokok aşısının (

PPSV23

), son konjuge pnömokok aşısından (

PCV13

) en az

8

hafta sonra ve cerrahiden

2

hafta önce uygulanması, ayrıca

5

yıl sonra bir kez rapel yapılması en uygun yaklaşımdır.

Aspleni (anatomik veya fonksiyonel) durumunda pnömokok, meningokok ve Haemophilus influenzae tip b gibi kapsüllü bakterilere karşı duyarlılık artar. Türkiye'de

PCV13

rutin takvimdedir, ancak bu hastalara genişletilmiş koruma için

23

valanlı polisakkarit aşı (

PPSV23

) eklenmelidir. İdeal bağışıklama için

PCV13

serisi tamamlandıktan

8

hafta sonra

PPSV23

yapılmalı ve elektif vakalarda cerrahiden

2

hafta önce süreç bitirilmelidir. Rapel dozu ise sadece bir kez,

5

yıl sonra yapılmalıdır.

Adım Adım Çözüm

Mevcut bağışıklama durumunu değerlendir.

Hasta

6

yaşında ve rutin takvimi tam olduğu için

2

4

12

. aylarda

3

doz

PCV13

almıştır.

Ek aşıların zamanlaması, son yapılan konjuge aşının tarihine bağlıdır.

PPSV23

PCV13

arasındaki minimum süreyi belirle.

Konjuge aşıdan sonra polisakkarit aşı için en az

8

hafta beklenmelidir.

İmmünolojik interferansı önlemek ve polisakkarit aşıya optimal yanıt alabilmek için bu süre gereklidir.

Elektif cerrahi öncesi zamanlamayı ayarla.

Aşılar operasyondan en az

14

gün (

2

hafta) önce tamamlanmalıdır.

Yeterli koruyucu antikor titresine ulaşmak için gereken süredir.

Rapel (idame) şemasını planla.

İlk

PPSV23

'ten

5

yıl sonra tek bir doz rapel uygulanır.

Asplenik hastalarda antikor seviyeleri zamanla düşer; ancak

2

dozdan fazla

PPSV23

yapılması immün tolerans riski nedeniyle önerilmez.

Anahtar Kavram

Asplenik hastalarda ardışık pnömokok bağışıklaması (

PCV13 \rightarrow PPSV23

) kuralları.

Alternatif Yöntem

Hastanın meningokok aşıları (

MenACWY

MenB

) sorgulanarak eksikse pneumokok aşılarıyla eş zamanlı veya ardışık planlanması bütüncül bir yaklaşımdır.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 92Soru →

$39.$ gebelik haftasında, $3250\text{ gram}$ ağırlığında, sorunsuz bir vajinal doğumla dünyaya gelen ve sadece anne sütü ile beslenen sağlıklı bir bebek, hayatının $15.$ gününde rutin kontrol için getirilmiştir. Bu bebeğin izleminde vitamin ve mineral desteği planlanırken aşağıdakilerden hangisi en uygun yaklaşımdır?

400\text{ IU/gün}

D vitamini desteğine hemen başlanmalı, demir profilaksisi için

4.

aya kadar beklenmelidir.

800\text{ IU/gün}

D vitamini başlanmalı, demir desteği

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda hemen başlanmalıdır.

D vitamini ve demir desteğine eş zamanlı olarak

2.

ayda başlanmalıdır.

400\text{ IU/gün}

D vitamini başlanmalı, demir desteği için ek gıdaya geçilen

6.

ay beklenmelidir.

Doğumda K vitamini yapıldığı için ilk

6

ay boyunca herhangi bir ek vitamin veya mineral desteğine gerek yoktur.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: $400\text{ IU/gün}$ D vitamini desteğine hemen başlanmalı, demir profilaksisi için $4.$ aya kadar beklenmelidir.

Cevap

400 IU/gün D vitamini desteğine hemen başlanmalı, demir profilaksisi için 4. aya kadar beklenmelidir.

Miadında doğan sağlıklı bebeklerde D vitamini desteği, doğumdan sonraki ilk hafta içinde

400\text{ IU/gün}

dozunda başlanmalıdır. Bu bebeklerde demir depoları

4.

aya kadar yeterli olduğu için, demir profilaksisine (

1\text{ mg/kg/gün}

)

4.

ayda başlanması güncel pediatri kılavuzlarına göre en uygun yaklaşımdır.

Adım Adım Çözüm

Bebeğin gestasyonel yaşını ve mevcut yaşını değerlendir.

Bebek

39

haftalık (miadında) ve

15

günlük.

Vitamin ve mineral desteği zamanlaması bebeğin miadında veya erken doğmuş olmasına göre değişir.

D vitamini profilaksisi kurallarını uygula.

D vitamini

400\text{ IU/gün}

dozunda hayatın ilk haftasında başlanmalıdır.

Anne sütü D vitamini açısından fakirdir ve raşitizm gelişimini önlemek için erken destek gereklidir.

Demir profilaksisi kurallarını uygula.

Miadında bebeklerde demir desteği

4.

ayda

1\text{ mg/kg/gün}

dozunda başlanır.

Miyadında doğan bebeklerin demir depoları fizyolojik olarak yaklaşık 4 ay yeterlidir.

Anahtar Kavram

Sağlıklı miadında bebeklerde rutin vitamin D ve demir profilaksisi zamanlaması.

Daha Fazla Pratik

Preterm bebeklerde demir profilaksisi doz ve zamanlama farklarını gözden geçirebilirsiniz.

Tahmini Süre:1m 0s

Soru 93Soru →

$12$ yaşındaki bir kız çocuk rutin sağlık kontrolüne getiriliyor. Fizik muayenesinde; her iki meme ve areolanın tek bir kontur oluşturacak şekilde büyüdüğü, areola sınırlarının belirgin şekilde aşıldığı saptanıyor. Pubik kıllanmanın simfızis pubis üzerinde daha koyu, kaba ve kıvırcıklaştığı ancak labia majoralara yayılmadığı gözleniyor. Bu çocuk ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Fizik muayene bulguları Tanner evre

4

olarak sınıflandırılmalıdır.

Boy uzama hızının doruk noktasına (

PHV

) bu evrede ulaşması beklenir.

Menarşın (ilk adet kanaması) bu evrenin hemen başında gerçekleşmesi beklenir.

Pubarş gelişiminin telarştan en az

2

yıl önce başladığı söylenebilir.

Bu klinik tablo pubertenin ilk bulgusu olan telarşın başlangıcını temsil eder.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Boy uzama hızının doruk noktasına ( $PHV$ ) bu evrede ulaşması beklenir.

Cevap

Boy uzama hızının doruk noktasına (

PHV

) bu evrede ulaşması beklenir.

Vakadaki fizik muayene bulguları (meme dokusunun areola sınırlarını aşması ancak tek kontur oluşturması ve pubik kılların kıvırcıklaşıp mons pubis üzerinde sınırlı kalması) Tanner evre

3

ile tam uyumludur. Kız çocuklarında boy uzama hızı doruk noktası (

Peak Height Velocity - PHV

), Tanner evre

2

3

döneminde gerçekleşir ve genellikle menarş öncesinde tamamlanır. Bu nedenle, Tanner evre

3

'te olan bir çocuğun

PHV

döneminde olması beklenen bir durumdur.

Adım Adım Çözüm

Klinik bulguları Tanner evrelemesine göre analiz etme

Meme ve areolanın tek konturda büyümesi ve pubik kılların mons pubis üzerinde kıvırcıklaşması Tanner Evre

3

ile uyumludur.

Evre

2

başlangıç (tomurcuklanma), evre

4

ise ikincil tümsek (secondary mound) aşamasıdır.

Tanner evresi ile büyüme parametrelerini ilişkilendirme

Kızlarda boy uzama hızının en yüksek olduğu (

PHV

) dönem evre

2

3

arasındadır.

Büyüme atağı menarştan (evre

4

) önce tamamlanma eğilimindedir.

Anahtar Kavram

Kız çocuklarında Tanner evrelemesi ve pubertal olayların kronolojik sırası

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 94Soru →

$8$ aylık sağlıklı bir süt çocuğu, annesinin sütünün azaldığını düşünerek günlük beslenmesine modifiye edilmemiş tam inek sütü eklemesi üzerine rutin kontrolüne getiriliyor. Hekim, aileyi bu uygulamanın çocuk sağlığı üzerindeki riskleri ve inek sütünün anne sütüyle karşılaştırılması konusunda bilgilendiriyor. Buna göre, inek sütünün bir yaşından önce temel besin kaynağı olarak kullanılmamasının fizyolojik gerekçeleriyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Protein ve mineral içeriğinin yüksek olması nedeniyle renal solüt yükünün anne sütünden yaklaşık üç kat fazla olması

Demir içeriğinin düşük olması ve yüksek kalsiyum/fosfor oranının diyetle alınan demirin emilimini yarışmalı olarak inhibe etmesi

Laktoz konsantrasyonunun anne sütüne göre belirgin düzeyde yüksek olması sonucu gelişen gastrointestinal ozmotik yük artışı

Esansiyel yağ asitleri (linoleik ve alfa-linolenik asit) ile çoklu doymamış yağ asitleri yönünden anne sütüne göre yetersiz olması

Isı işlemi görmemiş proteinlerinin barsak mukozasında immünolojik veya toksik mekanizmalarla mikro-kanamalara yol açarak demir kaybını artırması

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Laktoz konsantrasyonunun anne sütüne göre belirgin düzeyde yüksek olması sonucu gelişen gastrointestinal ozmotik yük artışı

Cevap

İnek sütünün laktoz konsantrasyonunun anne sütünden yüksek olduğu ifadesi yanlıştır; çünkü inek sütünün laktoz içeriği (~

4.8

g/dL) anne sütünden (~

7.0

g/dL) belirgin şekilde daha düşüktür.

Doğru ifade, inek sütünün laktoz içeriğinin anne sütünden yaklaşık

\%30

daha düşük olduğudur (İnek sütü: ~

4.8

g/dL, Anne sütü: ~

7.0

g/dL). Bu nedenle, inek sütünün bir yaşından önce önerilmemesinin gerekçeleri arasında 'yüksek laktoz konsantrasyonu' yer alamaz. Aksine, anne sütünün yüksek laktoz içeriği kalsiyum emilimini kolaylaştırır ve laktobasillerin üremesini destekleyerek barsak sağlığını korur.

Adım Adım Çözüm

Vakadaki beslenme değişikliğini ve kısıtlanan gıdayı analiz etme

8

aylık bir bebekte bir yaşından önce önerilmeyen modifiye edilmemiş inek sütü kullanımı saptanmıştır.

İnek sütünün bir yaşından önce verilmemesinin temel nedenleri renal solüt yükü, demir eksikliği ve mikro-kanamalardır.

İnek sütü ve anne sütünün makro besin öğeleri açısından karşılaştırılması

İnek sütünün protein ve mineral içeriği anne sütünden çok daha yüksektir; ancak karbonhidrat (laktoz) içeriği anne sütünden daha düşüktür.

Anne sütü, bebeğin beyin gelişimi ve kalsiyum emilimi için gerekli olan yüksek laktoz içeriğine sahiptir.

Seçeneklerdeki fizyolojik gerekçelerin doğruluğunu kontrol etme

Laktoz miktarının inek sütünde 'yüksek' olduğu iddiası biyokimyasal gerçeklerle çelişmektedir.

İnek sütünün kısıtlanma nedenleri arasında 'yüksek laktoz' bulunamaz, aksine düşük laktoz içeriği bir dezavantajdır.

Anahtar Kavram

Anne sütü ve inek sütünün biyokimyasal bileşim farkları ve tamamlayıcı beslenmede inek sütü kısıtlamasının fizyolojik temelleri.

Daha Fazla Pratik

Anne sütü ve inek sütünün elektrolit içerikleri ile renal solüt yükü hesaplama yöntemlerini gözden geçirebilirsiniz.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 95Soru →

Rutin çocuk sağlığı izlemi için polikliniğe getirilen $12$ aylık bir çocuğun tıbbi öyküsünden; $10$ aylıkken bir deri enfeksiyonu nedeniyle kullanılan ve 'neomisin' içeren topikal bir merhem sonrası gelişen yaygın ürtiker, anjiyoödem ve stridor nedeniyle anafilaksi tanısı aldığı saptanmıştır.

Bu durum göz önüne alındığında, T.C. Sağlık Bakanlığı Çocukluk Dönemi Aşı Takvimi uyarınca bu çocuğun $12.$ ay aşılamaları için aşağıdakilerden hangisi en uygun yaklaşımdır?

KKK (Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak) ve Suçiçeği aşıları neomisin içeriği nedeniyle kontrendikedir; sadece KPA (Konjuge Pnömokok) aşısı uygulanmalıdır.

Neomisin duyarlılığı sadece topikal uygulamalar için geçerli bir yan etki olduğundan, tüm aşılar planlandığı gibi uygulanmalıdır.

KPA aşısı neomisin içeriği nedeniyle kontrendikedir; KKK ve Suçiçeği aşıları güvenle uygulanabilir.

Tüm aşılar kontrendikedir; çocuk

2

yaşına gelene kadar hiçbir aşılama yapılmamalı ve bağışıklık durumu doğal yollarla izlenmelidir.

Aşıların alerjik potansiyelini azaltmak için uygulama öncesi tek doz sistemik steroid ve antihistaminik verilerek tüm aşılar aynı seansta uygulanmalıdır.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: KKK (Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak) ve Suçiçeği aşıları neomisin içeriği nedeniyle kontrendikedir; sadece KPA (Konjuge Pnömokok) aşısı uygulanmalıdır.

Cevap

KKK ve Suçiçeği aşılarının neomisin içeriği nedeniyle kontrendike olduğu, ancak KPA aşısının güvenle uygulanabileceği seçenek doğrudur.

T.C. Sağlık Bakanlığı takviminde

12.

ayda KKK, Suçiçeği ve KPA aşıları yer almaktadır. KKK ve Suçiçeği aşıları üretim aşamasında kullanılan neomisin antibiyotiğini eser miktarda içerir. Neomisine karşı anafilaksi öyküsü olan bir çocukta bu iki aşı kesinlikle uygulanmamalıdır. KPA aşısı ise neomisin içermediği için güvenle uygulanabilir.

Adım Adım Çözüm

12.

ayda uygulanması gereken rutin aşıları belirle.

T.C. Sağlık Bakanlığı takvimine göre

12.

ayda KKK (Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak), Suçiçeği ve KPA (Konjuge Pnömokok) aşıları uygulanır.

Mevcut ulusal aşı takvimi bilgisini doğrulamak için.

Hastadaki anafilaksi öyküsünün aşı bileşenleri ile ilişkisini değerlendir.

KKK ve Suçiçeği aşıları üretim süreçleri gereği eser miktarda 'neomisin' antibiyotiği içerir.

Aşı içeriklerinin hastanın alerji öyküsüyle örtüşüp örtüşmediğini saptamak için.

Kontrendikasyon kurallarını uygula.

Bir aşı bileşenine (burada neomisin) karşı bilinen anafilaktik reaksiyon öyküsü, o bileşeni içeren aşılar için kesin kontrendikasyondur. KPA bu bileşeni içermez.

Güvenli aşılama protokolünü belirlemek için.

Anahtar Kavram

Aşı bileşenlerine (neomisin, jelatin vb.) karşı gelişen anafilaksi, o bileşeni içeren aşılar için kesin kontrendikasyondur.

Soru 96Soru →

Anne sütünün biyokimyasal içeriği ve emzirme yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Anne sütünde en yüksek konsantrasyonda bulunan immünglobulin fraksiyonu

IgG

olup, bebeğe pasif bağışıklık sağlar.

Anne sütündeki toplam protein miktarı, inek sütündeki protein miktarından yaklaşık

3

kat daha fazladır.

Anne sütündeki whey (peynir altı suyu) proteinlerinin kazeine oranı, inek sütündekinden anlamlı derecede daha yüksektir.

Annenin aktif Hepatit B taşıyıcısı (

HBsAg

pozitif) olması, emzirmenin sonlandırılması için kesin bir kontrendikasyondur.

Dünya Sağlık Örgütü (

DSÖ

) ve UNICEF önerilerine göre, sağlıklı bebeklerde ilk

4

ay sadece anne sütü verilmesi yeterlidir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Anne sütündeki whey (peynir altı suyu) proteinlerinin kazeine oranı, inek sütündekinden anlamlı derecede daha yüksektir.

Cevap

Anne sütündeki whey proteinlerinin kazeine oranının inek sütüne göre daha yüksek olduğu ifadesi doğrudur.

Anne sütündeki proteinlerin yaklaşık

\%

60-70'ini oluşturan whey (peynir altı suyu) proteinleri (özellikle alfa-laktalbümin), sindirimi zor olan kazeine göre çok daha yüksek bir orana sahiptir. İnek sütünde bu oran tam tersidir (

\%20

whey,

\%

80 kazein), bu da inek sütünün bebeklerde sindirim zorluğu ve gastrointestinal kanamalara yol açma riskini artırır.

Adım Adım Çözüm

Anne sütü ve inek sütünün protein yapısını karşılaştırın.

Anne sütünde proteinlerin

\%

60-70'i whey,

\%

30-40'ı kazeindir; inek sütünde ise

\%

80'i kazeindir.

Whey proteinleri midede daha yumuşak pıhtı oluşturarak sindirimi kolaylaştırır.

Anne sütünün immünolojik içeriğini değerlendirin.

En bol bulunan antikor sekretuar

IgA

(

sIgA

)'dır.

Bağırsak mukozasında koruyucu bir tabaka oluşturarak patojenlerin tutunmasını engeller.

Emzirme kontrendikasyonlarını gözden geçirin.

Hepatit B, Hepatit C ve sigara kullanımı emzirme için kesin engel teşkil etmez.

Gerekli önlemlerle (aşı/immünglobulin) bulaş riski minimalize edilir.

Anahtar Kavram

Anne sütü, inek sütüne kıyasla daha düşük toplam protein içermesine rağmen, yüksek whey/kazein oranı ve biyoyararlanımı yüksek mineralleri ile bebeğin gelişimine en uygun besindir.

Tahmini Süre:45s

Soru 97Soru →

Altı aylık sağlıklı bir süt çocuğu, sadece anne sütü alırken tamamlayıcı beslenmeye geçiş için polikliniğe getiriliyor. Annesine verilen eğitim ve beslenme planında yer alan aşağıdaki ifadelerden hangisi, besinlerin fizyolojik etkileri ve güncel pediatri literatürü uyarınca doğrudur?

İnek sütünün laktoz içeriğinin anne sütünden çok daha yüksek olması, bebeklerde ozmotik yükü artırarak kronik ishal ve malabsorbsiyona neden olur.

Bebeklik dönemi botulizmi (infant botulism), balda bulunan ve önceden oluşmuş (preformed) botulinum toksininin emilmesi sonucu gelişen bir intoksikasyondur.

Meyve suları, içerdiği vitamin ve lifler sayesinde 6. aydan itibaren günlük sıvı ihtiyacını karşılamak amacıyla biberonla serbestçe verilmelidir.

Ispanak ve pancar gibi sebzelerde bulunan nitratların bekletilme sonucu nitrite dönüşmesi, hemoglobindeki demiri oksitleyerek doku hipoksisi ile seyreden methemoglobinemiye yol açabilir.

Gluten içeren gıdaların 4. aydan önce çok erken başlanması, HLA-DQ2/8 genotipi taşıyan bebeklerde çölyak hastalığı gelişimini kalıcı olarak engellemektedir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Ispanak ve pancar gibi sebzelerde bulunan nitratların bekletilme sonucu nitrite dönüşmesi, hemoglobindeki demiri oksitleyerek doku hipoksisi ile seyreden methemoglobinemiye yol açabilir.

Cevap

Ispanak ve pancar gibi sebzelerde bulunan nitratların nitrite dönüşerek methemoglobinemiye (hemoglobinin oksitlenmesi) neden olması durumu doğrudur.

Doğru olan seçenek, nitrat içeren sebzelerin (ıspanak, pancar, havuç) uygun olmayan koşullarda saklanmasıyla oluşan nitritlerin, kandaki hemoglobini yükseltgeyerek methemoglobinemiye yol açtığını belirten ifadedir. Bu durum, dokulara oksijen sunumunu bozarak siyanoz ve fonksiyonel anemiye neden olur.

Adım Adım Çözüm

Besinlerin biyokimyasal içeriklerini ve bebek fizyolojisi üzerindeki etkilerini analiz et.

İnek sütünün laktozunun düşük, balın riskinin sporlar olduğu, meyve suyunun önerilmediği saptandı.

Seçeneklerdeki yaygın yanlış inanışları elemek için temel fizyolojik veriler gereklidir.

Methemoglobinemi mekanizmasını değerlendir.

Nitrat

\rightarrow

Nitrit

\rightarrow

Hemoglobin (

Fe^{2+}

)

\rightarrow

Methemoglobin (

Fe^{3+}

) dönüşümü doğrulandı.

Özellikle ev yapımı sebze pürelerinin saklanma koşullarının neden olduğu klinik riskleri anlamak için bu mekanizma kritiktir.

Güncel kılavuzları (AAP/ESPGHAN) gözden geçir.

Gluten penceresinin ve meyve suyu kısıtlamasının modern literatüre uygunluğu kontrol edildi.

TUS soruları güncel rehberlerdeki değişiklikleri (meyve suyu yasağı, gluten zamanlaması) sıklıkla test eder.

Anahtar Kavram

Tamamlayıcı beslenmede gıda güvenliği ve fizyopatolojik risk faktörleri

Daha Fazla Pratik

İnek sütünün neden olduğu gizli bağırsak kanamaları ve demir eksikliği anemisi mekanizmasını inceleyin.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 98Soru →

Anne sütünün biyokimyasal bileşimi, immünolojik savunma mekanizmaları ve klinik emzirme yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Laktoferrin, ortamdaki serbest demiri bağlayarak bakteri çoğalmasını engellemenin yanı sıra, Gram negatif bakterilerin dış membranındaki lipopolisakkaritlere bağlanarak membran bütünlüğünü bozar ve bakterisidal etki gösterir.

Anne sütündeki whey (peynir altı suyu) proteinlerinin ana bileşeni

\beta

-laktoglobulindir ve bu protein yüksek biyolojik değeri sayesinde yenidoğanın esansiyel amino asit ihtiyacını karşılayan temel kaynaktır.

Anne sütünün kalsiyum/fosfor oranı yaklaşık

2/1

olup, inek sütündeki

1.2/1

oranına göre kalsiyumun biyoyararlanımını optimize eder ve neonatal hipokalsemi riskini azaltır.

DSÖ ve UNICEF önerilerine göre; annede saptanan HBsAg pozitifliği, aktif olmayan tüberküloz, sigara kullanımı (

<20

adet/gün) veya canlı aşı uygulaması emzirme için kesin kontrendikasyon teşkil etmez.

Salgısal IgA (sIgA), yapısındaki 'secretory component' sayesinde mide asidine ve proteolitik enzimlere karşı dirençlidir; intestinal lümende patojenlerin mukozaya yapışmasını önleyerek lokal koruma sağlar.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Anne sütündeki whey (peynir altı suyu) proteinlerinin ana bileşeni $\beta$ -laktoglobulindir ve bu protein yüksek biyolojik değeri sayesinde yenidoğanın esansiyel amino asit ihtiyacını karşılayan temel kaynaktır.

Cevap

Anne sütündeki whey protein fraksiyonunun ana bileşeni beta-laktoglobulindir ifadesi yanlıştır; zira bu protein anne sütünde bulunmaz.

Anne sütünde bulunan whey (peynir altı suyu) proteinlerinin ana bileşeni

\alpha

-laktalbümin iken,

\beta

-laktoglobulin anne sütünde hiç bulunmaz.

\beta

-laktoglobulin inek sütünün temel whey proteinidir ve bebeklerde inek sütü protein alerjisinden sorumlu olan temel antijendir. Dolayısıyla bu ifade biyokimyasal olarak hatalıdır.

Adım Adım Çözüm

Anne sütünün protein fraksiyonlarını analiz et.

Anne sütünde whey/kazein oranı matür sütte

60/40

iken inek sütünde

20/80

düzeyindedir.

Sindirim kolaylığı ve biyolojik değer açısından fraksiyonların bilinmesi kritiktir.

Whey fraksiyonu içerisindeki spesifik proteinleri karşılaştır.

İnsan sütündeki temel whey proteini

\alpha

-laktalbümindir. İnek sütünde ise temel whey proteini

\beta

-laktoglobulindir.

\beta

-laktoglobulin insan sütünde bulunmayan ve inek sütü protein alerjisinin en temel sorumlusu olan proteindir.

İmmünolojik bileşenleri ve klinik durumları doğrula.

Laktoferrin ve sIgA mekanizmaları ile klinik kontrendikasyonlar (galaktozemi hariç) doğru tanımlanmıştır.

Hatalı olan seçeneğin biyokimyasal temeli bu karşılaştırmada gizlidir.

Anahtar Kavram

Anne sütünün spesifik protein içeriği ve inek sütünden farkları

Soru 99Soru →

5 yaşındaki bir erkek çocuk, yaşıtlarına göre boyunun kısa kalması şikayetiyle polikliniğe getiriliyor. Yapılan antropometrik değerlendirmede boyu $102\text{ cm}$ ( $<3\text{.}$ persentil), vücut ağırlığı $16\text{ kg}$ ( $10\text{-}25\text{.}$ persentil) olarak ölçülüyor. Annesinin boyu $152\text{ cm}$ , babasının boyu $166\text{ cm}$ olan hastanın son bir yıldaki boy artışının $3.5\text{ cm}$ olduğu saptanıyor. Sol el-bilek grafisinde kemik yaşı 3 yaş ile uyumlu bulunuyor.

Bu çocukla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Boy uzama hızı patolojik düzeyde düşüktür ve öncelikle büyüme hormonu eksikliği gibi organik nedenler araştırılmalıdır.

Kemik yaşının takvim yaşından 2 yıl geri olması, bu tablonun öncelikle yapısal büyüme ve ergenlik gecikmesi (CDGP) olduğunu kanıtlar.

Çocuğun hedef boyu (mid-parental height)

159\text{ cm}

olarak hesaplanır ve mevcut boyu bu hedefle uyumludur.

Boy persentilindeki bu düşüş, süt çocukluğundan çocukluk çağına geçişte genetik potansiyele yönelme (kanalize olma) süreciyle açıklanabilir.

Ağırlık persentilinin boydan daha iyi korunmuş olması, hastada Kwashiorkor tipi bir malnütrisyon tablosunu destekler.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Boy uzama hızı patolojik düzeyde düşüktür ve öncelikle büyüme hormonu eksikliği gibi organik nedenler araştırılmalıdır.

Cevap

Boy uzama hızının yıllık

4\text{ cm}

'nin altında olması patolojiktir ve ileri tetkik gerektirir.

Vakada 5 yaşındaki çocuğun boy uzama hızı yıllık

3.5\text{ cm}

olarak verilmiştir. 4 yaşından puberteye kadar olan dönemde yıllık boy uzama hızının

4\text{ cm}

'nin altında kalması, mevcut persentili ne olursa olsun patolojik kabul edilir ve ileri tetkik gerektirir. Kemik yaşındaki gerilik de bu organik süreci desteklemektedir.

Adım Adım Çözüm

Boy hızı değerlendirmesi yapılır.

Yıllık artış

3.5\text{ cm}

'dir.

4 yaş-puberte arası normal boy hızı

5\text{-}6\text{ cm/yıl}

'dır.

4\text{ cm}

'nin altı patolojiktir.

Hedef boy (Mid-parental height) hesaplanır.

(152 + 166 + 13) / 2 = 165.5\text{ cm}

Çocuğun genetik potansiyelini belirlemek için anne ve baba boyuna göre beklenen boy hesaplanmalıdır.

Kemik yaşı ve boy hızı birlikte yorumlanır.

Kemik yaşı geri ve boy hızı düşük.

CDGP'de kemik yaşı geridir ama boy hızı normaldir. Hem kemik yaşının geri olması hem de boy hızının düşük olması Büyüme Hormonu eksikliği veya Hipotiroidi gibi organik nedenleri düşündürür.

Anahtar Kavram

Patolojik Boy Kısalığı Tanımı

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 100Soru →

Ağır akut malnütrisyon (AAM) tanısıyla hastaneye yatırılan ve tedaviye alınan bir çocukta, metabolik stabilizasyonun sağlandığı "Stabilizasyon Fazı"ndan (Faz 1), hızlı kilo alımının hedeflendiği "Rehabilitasyon Fazı"na (Faz 2) geçiş için temel klinik kriter aşağıdakilerden hangisidir?

Ödemin tamamen gerilemiş olması

Antibiyotik tedavisinin 7. gününe ulaşılmış olması

İştahın geri dönmesi ve verilen özel beslenme formüllerini iştahla tüketmeye başlaması

Günlük ağırlık artışının

10

g/kg üzerine çıkması

Serum albümin düzeyinin normal referans aralığına ulaşması

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: İştahın geri dönmesi ve verilen özel beslenme formüllerini iştahla tüketmeye başlaması

Cevap

İştahın geri dönmesi ve verilen besinleri iştahla tüketmesi

Ağır akut malnütrisyonlu çocukların tedavisinde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından belirlenen 10 temel adım uygulanır. İlk aşama olan stabilizasyon fazında amaç yaşamı tehdit eden sorunları (hipoglisemi, hipotermi, dehidratasyon, elektrolit bozukluğu ve enfeksiyon) çözmektir. Bu fazdan rehabilitasyon fazına geçiş için en kritik klinik gösterge iştahın geri gelmesidir. İştahı yerine gelen çocukta beslenme kademeli olarak artırılarak yakalama büyümesi hedeflenir.

Adım Adım Çözüm

Ağır akut malnütrisyon yönetimindeki fazları tanımla.

Yönetim; stabilizasyon (ilk 1-7 gün), geçiş ve rehabilitasyon (2-6. haftalar) fazlarından oluşur.

Her fazın tedavi hedefleri ve kalori gereksinimleri farklıdır.

Stabilizasyon fazından rehabilitasyon fazına geçişin metabolik anlamını değerlendir.

Bu geçiş, vücudun akut komplikasyonlardan (hipoglisemi, dehidratasyon, enfeksiyon) kurtulduğunu ve 'yakalama büyümesi' için yüksek enerjiyi tolere edebileceğini gösterir.

Çok erken yüksek kalorili beslemeye geçmek refeeding sendromu riskini artırır.

Geçiş için DSÖ tarafından önerilen klinik göstergeyi belirle.

En güvenilir ve temel klinik gösterge iştahın geri dönmesidir.

İştah, karaciğer fonksiyonlarının ve hücresel metabolizmanın iyileştiğinin pratik bir yansımasıdır.

Anahtar Kavram

WHO Ağır Akut Malnütrisyon Yönetimi - Fazlar Arası Geçiş Kriterleri

ÖncekiSayfa 5 / 19Sonraki

Genel Pediatri

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Alternatif Yöntem

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram