Enfeksiyon Hastalıkları

$32$ yaşında, pirinç tarlasında çalışan erkek hasta; ani başlayan yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, fotofobi ve özellikle baldır kaslarında belirgin hassasiyet şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinden son bir hafta içinde tarlada çıplak ayakla ve su içerisinde çalıştığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde vücut ısısı $39.2^\circ\text{C}$, genel durumu orta, ikterik görünüm ve her iki gözde konjonktival süfüzyon (kanlanma) saptanıyor.

Laboratuvar bulguları şu şekildedir:

Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları ışığında, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, son $2$ gündür devam eden sağ bacakta kızarıklık, şişlik ve yüksek ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ kruriste ısı artışı, hassasiyet ve yaygın eritem saptanıyor. Hastanın vital bulguları aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Sepsis-3 (Üçüncü Uluslararası Sepsis ve Septik Şok Tanımları Uzlaşı Raporu) kriterlerine göre, bu hastada sepsis tanısının konulabilmesi için aşağıdakilerden hangisinin saptanması gereklidir?

$55$ yaşında diyabetik bir erkek hasta; sol bacağında ani başlayan şiddetli ağrı, kızarıklık ve $39.5^\circ\text{C}$ ateş şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sol kruris anteriorunda parlak kırmızı renkli, ödemli, ağrılı ve çevresindeki sağlam deriden keskin sınırlarla ayrılan (yükselmiş kenarlı) bir lezyon saptanıyor. Bu hastada en olası tanısal etken aşağıdakilerden hangisidir?

64 yaşında kadın hasta, yaklaşık bir aydır devam eden halsizlik, iştahsızlık ve aralıklı ateş şikayetleriyle polikiliniğe başvuruyor. Fizik muayenede vücut sıcaklığı 37,9°C olarak ölçülüyor ve kardiyak oskültasyonda apeksde 2/6 şiddetinde sistolik üfürüm duyuluyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökositoz ve sedimentasyon yüksekliği saptanıyor. Alınan üç set kan kültürünün ikisinde *Streptococcus gallolyticus* (eski adıyla *S. bovis* biotip I) üremesi oluyor ve transtorasik ekokardiyografide mitral kapakta vejetasyon görülüyor. Enfektif endokardit tanısı konularak hastaya uygun antibiyotik tedavisi başlanıyor.

Bu hastada altta yatan patolojiyi saptamak amacıyla, tedavinin planlandığı bu aşamada yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta; ani başlayan, karın ağrısı olmaksızın gelişen, günde $15$’ten fazla "pirinç suyu" (rice-water) görünümünde bol sulu dışkılama ve kusma şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/50$ $mmHg$, nabız $115$/dakika, cilt turgor ve tonusu azalmış, mukozalar kuru olarak saptanıyor. Bu klinik tabloda tanıya yönelik en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $24$ saat önce başlayan yutma güçlüğü, ağız kuruluğu ve her iki göz kapağında düşüklük şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral ptozis, oftalmopleji, dilate ve ışık refleksinin alınamadığı pupiller saptanıyor. Kas gücü muayenesinde proksimal kaslarda daha belirgin olan simetrik, yukarıdan aşağıya (descending) yayılan flask felç izleniyor. Derin tendon refleksleri (DTR) azalmış olarak saptanan hastanın duyusal muayenesi normaldir.

Bu hastada en olası tanı ve bu tabloyu benzer klinik bulgularla seyreden Miller-Fisher varyantı Guillain-Barré sendromundan (MFS) ayıran en önemli özellik aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, ateş ve üşüme-titreme şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde yeni gelişen üfürüm saptanıyor ve kan kültürlerinde *Enterococcus faecalis* üremesi olması üzerine hastaya infektif endokardit tanısıyla Ampisilin ve Gentamisin kombinasyon tedavisi başlanıyor.

Bu antimikrobiyal kombinasyonunda Ampisilin kullanımının Gentamisin ile sağlanan sinerjideki temel rolü aşağıdakilerden hangisidir?

Toplumda gelişen pnömoni tanısıyla hastaneye yatırılan ve seftriakson ile klaritromisin tedavisi başlanan $68$ yaşında erkek hastada, tedavinin $5$. gününde günde $6$-$7$ kez olan sulu dışkılama, karın ağrısı ve $38.2^\circ C$ ateş gelişiyor. Fizik muayenede yaygın abdominal hassasiyet saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $18.500/mm^3$ olarak bulunuyor. Yapılan sigmoidoskopide kolon mukozasında yaygın sarı-beyaz renkli psödomembranlar gözleniyor. Bu hasta için en uygun ilk seçenek tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, evde bakım hastası olup idrar sondası mevcuttur. Ateş, titreme ve konfüzyon nedeniyle acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı $80/45$ mmHg, solunum sayısı $26$/dk ve laktat düzeyi $4.5$ mmol/L saptanıyor. Hastaya $30$ ml/kg kristaloid resüsitasyonu uygulanıyor. Resüsitasyon sonrası kan basıncı $92/58$ mmHg, nabız $105$/dk ve laktat düzeyi $3.2$ mmol/L olarak ölçülüyor. Sepsis-3 kriterleri göz önüne alındığında, bu hastanın klinik durumu için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Antimikrobiyal tedavi planlanırken ilacın etki mekanizması (bakterisidal veya bakteriyostatik olması) ile hastanın immün durumu arasındaki ilişki, klinik başarının en önemli belirleyicilerinden biridir. Bazı klinik tablolarda konak savunma mekanizmalarının yetersizliği veya enfeksiyon bölgesinin özelliği nedeniyle doğrudan mikroorganizmayı öldürücü etkisi olan ajanların kullanılması zorunludur. Buna göre, aşağıdaki klinik durumların hangisinde ampirik tedavide mutlaka bakterisidal etkili bir antibiyotik tercih edilmelidir?

$22$ yaşında, Beta-talasemi majör tanısıyla izlenen ve düzenli kan transfüzyonu ile demir şelasyon tedavisi (desferrioksamin) alan bir erkek hasta; ani başlayan sağ alt kadran ağrısı, ateş ve sulu dışkılama şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ alt kadranda belirgin hassasiyet ve rebound saptanıyor; bu tablo başlangıçta akut apandisiti düşündürüyor (psödoapandisit). Laboratuvar tetkiklerinde lökositoz saptanıyor. Hastadan alınan dışkı örneğinin kültüründe, oda ısısında ($25^\circ C$) hareketli ancak vücut ısısında ($37^\circ C$) hareketsiz olan Gram negatif bir kokobasil izole ediliyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında kronik lenfositik lösemi (KLL) tanılı erkek hasta, son $24$ saattir devam eden yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı ve konfüzyon şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $38.8^\circ\text{C}$, kan basıncı $110/70\text{ mm Hg}$ ve nabız $105/\text{dakika}$ saptanıyor. Ense sertliği pozitif olan hastaya yapılan lomber ponksiyon sonrası BOS incelemesinde lökosit sayısı $1200/\text{mm}^3$ ($\text{\%}85$ polimorf nüveli lökosit), glukoz $25\text{ mg/dL}$ (eş zamanlı kan glukozu $100\text{ mg/dL}$) ve protein $180\text{ mg/dL}$ bulunuyor. BOS Gram boyamasında lökositler içerisinde ve dışında Gram pozitif basiller görülüyor. Bu hastanın ampirik tedavi rejimine, standart menenjit tedavisine (vankomisin + seftriakson) ek olarak aşağıdakilerden hangisinin ilave edilmesi en uygundur?

$32$ yaşında bir kadın hasta, Meksika seyahatinin üçüncü gününde başlayan, karın ağrısı ve krampların eşlik ettiği, günde $10$ kez olan bol sulu ishal şikayetiyle başvuruyor. Ateş saptanmayan hastanın dışkı incelemesinde lökosit veya eritrosite rastlanmıyor. Bu hastadaki klinik tabloya en sık neden olan patojenin ishal oluşturma mekanizmasıyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$50$ yaşında kadın hasta, son $24$ saattir devam eden yan ağrısı, bulantı ve yüksek ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde sistolik kan basıncı $110$ mmHg, nabız $105$/dakika, solunum sayısı $24$/dakika ve vücut sıcaklığı $39.2^\circ\text{C}$ olarak ölçülüyor. Hastanın bilinci açık, koopere ve oryante olarak değerlendiriliyor. Sepsis-$3$ kılavuzuna göre, bu hastada yatak başı hızlı tarama amacıyla kullanılan qSOFA (quick SOFA) skorlamasında puan kazandıran klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

60 yaşında bir erkek hasta, toplumdan edinilmiş pnömoni tanısıyla hastaneye yatırılıyor. Ampirik tedavisinde zaman bağımlı (time-dependent) bakterisidal etkinlik gösteren bir beta-laktam antibiyotik başlanması planlanıyor. Bu antibiyotiğin klinik etkinliğini maksimize etmek için en kritik farmakodinamik parametre aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, hematolojik malignite tanısıyla izlenirken nötropenik ateş gelişiyor. Fizik muayenesinde sağ kolda santral venöz kateter giriş yerinde selülit saptanıyor. Kan kültürlerinde *Pseudomonas aeruginosa* üremesi üzerine tedaviye amikasin eklenmesi planlanıyor. Amikasinin "uzatılmış aralıklı dozlama" (günde tek doz) stratejisiyle verilmesinin temel farmakolojik gerekçesi aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik lenfositik lösemi (KLL) tanısıyla izlenen $72$ yaşında erkek hasta, $2$ gündür devam eden yüksek ateş, baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede ense sertliği pozitif saptanıyor ve ateş $38.8^{\circ}\text{C}$ olarak ölçülüyor. Lomber ponksiyon analizinde; hücre sayısı $1200/\text{mm}^3$ ($\%90$ nötrofil), protein $180\text{ mg/dL}$ ve glikoz $35\text{ mg/dL}$ bulunuyor. Mikroskobik incelemede nadir Gram pozitif kokobasiller görülüyor. Hastaya ampirik olarak seftriakson ve vankomisin kombine tedavisi başlanıyor; ancak tedavinin $48$. saatinde klinik yanıt alınamıyor ve hastanın bilinci kapanıyor. BOS kültüründe $22^{\circ}\text{C}$'de hareketli, $37^{\circ}\text{C}$'de hareketsiz bakteriler üüyor.

Bu hastada uygulanan antibiyotik tedavisine yanıtsızlığın en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında, bilinen tip $2$ diyabet ve evre $2$ kronik böbrek hastalığı olan kadın hasta; yüksek ateş, titreme ve sağ yan ağrısı şikayetiyle hastaneye başvuruyor. Yapılan tetkiklerde piyüri ve lökositoz saptanıyor. İdrar kültüründe $MİK$ değeri $2 \mu g/mL$ olan *Pseudomonas aeruginosa* ürüyor. Hastaya amikasin tedavisi başlanmasına karar veriliyor.

Bu hastada amikasinin günde tek doz (uzatılmış aralıklı) verilmesinin, bölünmüş doz uygulamasına göre hem terapötik etkinliği artırması hem de nefrotoksisite riskini azaltmasının temel farmakolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

$70$ yaşında bilinen dekompanse karaciğer sirozu ($Child-Pugh$ $C$) olan bir hasta, acil servise son iki gündür devam eden öksürük ve artan konfüzyon şikayetiyle başvuruyor. Hastanın bir ay önceki bazal laboratuvar değerlerinde; total bilirubin $3.8$ mg/dL, trombosit sayısı $65.000$/mm³, kreatinin $1.1$ mg/dL ve bilincinin açık ($GKS: 15$) olduğu bilinmektedir.

Başvurusundaki bulgular şu şekildedir:

Akciğer grafisinde sağ alt lobda konsolidasyon saptanan bu hasta için **Sepsis-3 ($2016$)** tanımlamalarına göre en doğru klinik değerlendirme aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında, $14$ haftalık gebe hasta rutin antenatal kontrolleri sırasında saptanan serolojik test sonuçları nedeniyle konsülte ediliyor. Hastanın fizik muayenesinde genital veya ekstragenital herhangi bir aktif lezyon saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde RPR (Rapid Plasma Reagin) $1:32$ pozitif ve Treponema pallidum partikül aglütinasyon (TPPA) testi pozitif olarak raporlanıyor. Özgeçmişinde çocukluk döneminde penisilin kullanımı sonrası yaygın ürtiker ve hırıltılı solunum (anafilaksi şüphesi) öyküsü olan bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?