Böbrek Nakli

$42$ yaşında erkek hasta, canlı vericiden yapılan böbrek nakli operasyonundan $3$ hafta sonra poliklinik kontrolüne çağrılıyor. Postoperatif dönemde $1.1$ mg/dL'ye kadar düşen serum kreatinin düzeyi, bu kontrolde $1.8$ mg/dL olarak ölçülüyor. Fizik muayenesinde greft lojunda hafif dolgunluk ve hassasiyet saptanan hastaya yapılan biyopsi sonucunda 'belirgin tübülit ve interstisyel lenfositik infiltrasyon' raporlanıyor. C4d boyaması ise negatif saptanıyor. Bu hastanın yönetiminde en uygun ilk basamak tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

Primer hastalığı biyopsi ile kanıtlanmış fokal segmental glomeruloskleroz (FSGS) olan 28 yaşındaki bir hastaya, canlı vericili böbrek nakli gerçekleştirilmiştir. Postoperatif erken dönemde greft fonksiyonları normal seyreden hasta, 20. günde ani başlayan anazarka tarzı ödem tablosu ile başvurmuştur. Tetkiklerde serum kreatinin değerinin $1.1$ mg/dL'den $1.9$ mg/dL'ye yükseldiği, masif proteinüri ($>3.5$ g/gün) ve hipoalbüminemi saptandığı görülmüştür. Yapılan greft biyopsisinde ışık mikroskopisinde glomerüller normal görünümde olup, immünfloresan incelemede C4d negatiftir. Elektron mikroskopisinde ise yaygın ayak silinmesi (foot process effacement) izlenmiştir.

Bu klinik tablo ve bulgular eşliğinde en olası tanı ve en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Son dönem böbrek yetmezliği tanısıyla kadavradan böbrek nakli yapılan $50$ yaşındaki kadın hastada, operasyon sonrası $3$. günde idrar miktarında belirgin azalma ve greft lojunda hassasiyet gelişmiştir. Serum kreatinin düzeyi $1.8$ mg/dL'den $3.1$ mg/dL'ye yükselen hastanın Doppler ultrasonografisi normaldir. Yapılan greft biyopsisinde peritübüler kapillerit ve yaygın C4d birikimi izlenmiştir.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hastaya $6$ yıl önce kadavradan başarılı bir böbrek nakli yapılmıştır. Son $1$ yıldır kontrollerini aksatan ve immünsüpresif ilaç dozlarını düzensiz kullandığı öğrenilen hastanın yapılan tetkiklerinde; serum kreatinin düzeyinin $1.3 \text{ mg/dL}$'den $2.7 \text{ mg/dL}$'ye yükseldiği ve idrar incelemesinde $3.2 \text{ g/gün}$ yeni gelişen proteinüri saptanıyor. Yapılan immünolojik incelemede yüksek titreli HLA Sınıf II (anti-DQ) donör spesifik antikor (DSA) pozitifliği belirleniyor. Greft biyopsisinde ışık mikroskobunda glomerüler bazal membranda çift kontur görünümü (transplant glomerulopatisi) ve peritubüler kapillerlerde bazal membran tabakalanması izleniyor; C4d boyaması ise fokal pozitif saptanıyor. Bu klinik ve patolojik bulgular ışığında, hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, $4$ ay önce kadavradan böbrek nakli yapılmıştır. Donör sitomegalovirüs (CMV) pozitif ($D+$), alıcı CMV negatiftir ($R-$). İndüksiyon tedavisi olarak antitimosit globülin ($ATG$) alan hastanın idame immünsüpresif tedavisi takrolimus, mikofenolat mofetil ve prednizolondan oluşmaktadır. Son $10$ gündür halsizlik, iştahsızlık ve $38,2^{\circ} C$'ye varan ateş şikayetleri olan hastanın laboratuvar incelemesinde lökopeni ($2.400/mm^3$), trombositopeni ($115.000/mm^3$) ve transaminazlarda hafif yükselme ($AST: 90$ $U/L$, $ALT: 105$ $U/L$) saptanmıştır. Serum kreatinin düzeyi $1,3$ $mg/dL$ (bazal: $1,2$ $mg/dL$) olarak ölçülmüştür. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Daha önce iki kez kan transfüzyonu öyküsü olan $32$ yaşındaki kadın hastaya, kadavradan böbrek nakli yapılıyor. Operasyon sonrası $4.$ günde idrar miktarında ani azalma, greft üzerinde hassasiyet ve ateş saptanıyor. Serum kreatinin değeri $1.1$ mg/dL'den $3.2$ mg/dL'ye yükselen hastanın yapılan Doppler ultrasonografisinde rezistif indeks (Rİ) $0.88$ olarak ölçülüyor. Yapılan greft biyopsisinde peritübüler kapillerlerde yoğun nötrofil infiltrasyonu saptanıyor ve immunfloresan incelemede yaygın C4d boyanması gözleniyor. Bu hastada en olası tanı ve öncelikle planlanması gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hastaya $4$ ay önce kadavradan böbrek nakli yapılmıştır. İdame immünsüpresif tedavisi olarak takrolimus, mikofenolat mofetil ve prednizolon kullanmaktadır. Hastanın son $1$ aydır kan basıncı $165/100$ mmHg seyretmektedir ve fizik muayenesinde takrolimus kullanımına bağlı olduğu düşünülen hafif bir el titremesi saptanmıştır. Bazal kreatinin düzeyi $1.1$ mg/dL olan hastanın dirençli hipertansiyonu için tedaviye enalapril eklenmiştir. Tedavinin $1$. haftasında yapılan kontrolde hastanın kreatinin düzeyi $1.9$ mg/dL bulunmuş ve greft loju üzerinde sistolik bir üfürüm duyulmuştur.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Böbrek nakli yapılmasının üzerinden $6$ yıl geçmiş olan $42$ yaşındaki erkek hastanın, Siklosporin, mikofenolat mofetil ve prednizolon tedavisi altında stabil seyrederken son $1$ yıldır kreatinin düzeyinin $1.4$ mg/dL'den $2.8$ mg/dL'ye progresif olarak yükseldiği ve $3.5$ g/gün proteinürisi geliştiği saptanıyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $165/100$ mmHg, pretibial ödem ve belirgin diş eti hiperplazisi saptanıyor. Yapılan böbrek biyopsisinde ışık mikroskobunda glomerüler bazal membranlarda dublizasyon (çift kontur) ve mezanjiyal genişleme; elektron mikroskobunda ise peritübüler kapillerlerde bazal membran multilaminasyonu görülüyor. Bu hasta için en olası renal tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, kadavradan böbrek nakli yapıldıktan $4$ ay sonra rutin kontrole geliyor. Takrolimus (vadi düzeyi: $10$ ng/mL), mikofenolat mofetil ($2$ g/gün) ve prednizolon ($5$ mg/gün) tedavisi alan hastanın son iki haftada serum kreatinin değeri $1.1$ mg/dL'den $1.8$ mg/dL'ye yükselmiştir. Fizik muayenede kan basıncı $130/80$ mmHg saptanıyor ve greft lojunda hassasiyet bulunmuyor. İdrar sitolojisinde bazofilik intranükleer inklüzyon içeren "decoy" (tuzak) hücreleri görülüyor. Böbrek biyopsisinde tübüler epitelyal hücrelerde viral inklüzyonlar izleniyor ve SV40 immünohistokimyasal boyaması pozitif sonuçlanıyor.

Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, $5$ yıl önce tanı alan ve plazmafereze dirençli seyreden atipik Hemolitik Üremik Sendrom (aHUS) nedeniyle $3$ hafta önce canlı vericili böbrek nakli yapılmıştır. İndüksiyon tedavisinde Anti-timosit globülin (ATG) kullanılmış; idame tedavisi olarak takrolimus, mikofenolat mofetil ve prednizolon başlanmıştır. Graft fonksiyonları başlangıçta iyi seyreden hastanın (kreatinin: $1.1$ mg/dL), son $2$ günde kreatinin düzeyi $2.4$ mg/dL’ye yükselmiş ve idrar çıkışı azalmıştır. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin $8.2$ g/dL, trombosit $62.000/\mu L$, LDH $1200$ U/L ve haptoglobin ölçülemeyecek kadar düşük saptanmıştır. Periferik yaymada her sahada $3-4$ adet şistosit görülmektedir. Yapılan graft biyopsisinde glomerüler kapiller lümenlerde fibrin trombusları ve endotelial şişme izlenmiştir. Bu klinik tabloda en olası tanı ve en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hastaya, canlı vericiden (kardeşinden) $3$ hafta önce böbrek nakli yapılmıştır. İdame immünsüpresif tedavisi olarak takrolimus, mikofenolat mofetil ve prednizolon almaktadır. Poliklinik kontrolünde serum kreatinin düzeyinin bazal değeri olan $1,1$ $mg/dL$'den $1,8$ $mg/dL$'ye yükseldiği saptanmıştır. Hastanın fizik muayenesinde greft lojunda hafif hassasiyet ve idrar miktarında azalma mevcuttur. Yapılan böbrek biyopsisinde tübülit ve yoğun interstisyel lenfositik infiltrasyon saptanmıştır.

Bu hasta için en uygun ilk basamak tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hastaya $10$ ay önce canlı vericiden başarılı bir böbrek nakli yapılmıştır. Postoperatif takibinde hiç rejeksiyon atağı geçirmeyen ve greft fonksiyonları mükemmel seyreden ($Kreatinin: 0,9 mg/dL$) hastanın rutin kontrollerinde $Hemoglobin: 18,8 g/dL$ ve $Hematokrit: \%56$ saptanıyor. Fizik muayenede pletorik yüz görünümü dışında patoloji saptanmayan ve sigara içmeyen bu hastada, gelişen post-transplant eritrositoz (PTE) tablosunun tedavisinde ilk basamakta tercih edilmesi gereken ilaç grubu aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, $14$ ay önce kadavradan böbrek nakli yapılmıştır. Poliklinik kontrolünde genel durumu iyi, fizik muayenesi doğal ve greft fonksiyonları stabildir (Serum kreatinin: $1,1$ mg/dL). Kan basıncı $135/85$ mmHg saptanmıştır. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde Hemoglobin: $18,8$ g/dL ve Hematokrit: $\%57$ olarak bulunmuştur. Hastanın sigara öyküsü yoktur, fizik muayenesinde splenomegali saptanmamıştır ve arteriyel kan gazında hipoksi bulgusuna rastlanmamıştır. Bu hastada görülen hematolojik tablonun tedavisinde öncelikle tercih edilmesi gereken ilaç grubu aşağıdakilerden hangisidir?

Böbrek nakli yapılan $42$ yaşındaki bir erkek hastada, operasyondan sonraki $10.$ günde idrar miktarında azalma ve greft üzerinde hassasiyet gelişiyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyinin bazal değerine göre $\%25$ oranında arttığı saptanıyor. Yapılan böbrek biyopsisinde yoğun interstisyel lenfositik infiltrasyon ve tübülit izleniyor. Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında erkek hastaya son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle 6 ay önce canlı donörden böbrek nakli yapılmıştır. İdame immünsüpresif tedavisi olarak takrolimus, mikofenolat mofetil ve düşük doz prednizolon kullanılmaktadır. Son kontrollerinde takrolimus düzeyleri terapötik aralıkta olmasına rağmen serum kreatinin düzeyinde progresif artış saptanan ve biyopsisinde kronik kalsinörin inhibitörü nefrotoksisitesi bulguları izlenen hastada, takrolimus kesilerek tedaviye sirolimus eklenmiştir.

Bu tedavi değişikliği sonrası hastanın klinik takibinde aşağıdakilerden hangisinin gelişmesi en olasıdır?

$48$ yaşında erkek hasta, kadavradan böbrek nakli yapıldıktan $2$ hafta sonra cerrahi yara yerinde iyileşme gecikmesi ve insizyon hattından seröz karakterli akıntı şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde yara dudaklarında ayrışma (dehissans) ve o bölgede sıvı koleksiyonu (lenfosele sekonder) saptanıyor. Bu klinik tabloya neden olma olasılığı en yüksek olan immünsupresif ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hastaya $10$ ay önce kadavradan böbrek nakli yapılmıştır. Takiplerinde stabil seyreden serum kreatinin düzeyinin son bir ayda $1,5 mg/dL$'den $2,2 mg/dL$'ye yükselmesi üzerine hasta değerlendirmeye alınıyor. İdrar sitolojisinde "decoy" hücreleri saptanırken, greft biyopsisinde tübüler epitel hücrelerinde intranükleer viral inklüzyonlar ve tübülointerstisyel inflamasyon izleniyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Kadavradan böbrek nakli yapılmış $45$ yaşında erkek hasta, nakil sonrası $14$. ayında poliklinik kontrolüne geliyor. Hastanın poliklinik izlemlerinde greft fonksiyonları stabil seyretmekte olup güncel kreatinin değeri $1,1$ mg/dL'dir. Fizik muayenesinde kan basıncı $138/88$ mmHg, nabız $78$/dakika saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin $18,4$ g/dL, hematokrit $\%56$ bulunuyor. Hastanın nakil öncesi ve sonrası sigara öyküsü bulunmadığı ve arteryel kan gazında hipoksemi saptanmadığı biliniyor. Bu hastada saptanan hematolojik anormalliğin tedavisinde ilk basamakta kullanılması en uygun ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında kadın hasta, $1$ ay önce kadavradan böbrek nakli yapılmıştır. Son $1$ haftadır idrar miktarında azalma ve bacaklarda ödem şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde greft lojunda hassasiyet saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin değeri $1.2$ mg/dL'den $2.4$ mg/dL'ye yükselmiş; idrar sodyumu $15$ mEq/L saptanıyor. Greft biyopsisinde peritübüler kapillerlerde mononükleer hücre birikimi (kapillerit), glomerülit ve peritübüler kapiller boyunca lineer $C4d$ boyanması izleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Böbrek nakli yapılan hastalarda kullanılan immünsüpresif ilaçlar ve bunların sık karşılaşılan yan etkileri ile ilgili aşağıdaki eşleştirmelerden hangisi yanlıştır?