Kristal Artropatileri

$58$ yaşında, obezite ve tip $2$ diabetes mellitus öyküsü olan erkek hasta, sağ ayak bileğinde aniden başlayan, üzerine basmasına engel olan şiddetli ağrı ve şişlik nedeniyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $38,8^\circ C$, nabız $108/dakika$ saptanıyor; sağ ayak bileği ileri derecede eritemli, sıcak ve hassas bulunuyor. Laboratuvar incelemesinde serum lökosit sayısı $15.400/mm^3$ (%88 nötrofil), CRP $156$ mg/L saptanıyor. Sinovyal sıvı analizinde lökosit sayısı $95.000/mm^3$ (%95 polimorfonükleer lökosit) olarak belirleniyor ve polarize ışık mikroskobunda hücre içinde iğne şeklinde, kuvvetli negatif çift kırılımlı kristaller izleniyor. Bu hasta için en uygun klinik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$59$ yaşında erkek hasta, sağ dizinde aniden başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ diz eklemi ileri derecede hassas, sıcak ve efüzyonlu saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde hipertansiyon, evre $4$ kronik böbrek yetmezliği (serum kreatinin: $2.8 \text{ mg/dL}$) ve aktif peptik ülser öyküsü mevcuttur. Yapılan eklem aspirasyonunda polarize ışık mikroskobunda iğne şeklinde, kuvvetli negatif çift kırılma gösteren hücre içi kristaller saptanıyor. Bu hastada akut atağın tedavisi için aşağıdakilerden hangisi en uygundur?

$62$ yaşında erkek hasta, sağ ayak başparmağında yaklaşık $12$ saat önce aniden başlayan şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde hipertansiyon, evre $4$ kronik böbrek yetmezliği ($eGFR: 22 \text{ mL/dk/1.73m}^2$) ve aktif peptik ülser hastalığı mevcuttur. Yapılan eklem aspirasyonunda, sinovyal sıvının polarize ışık mikroskobu altındaki incelemesinde iğne şeklinde ve kuvvetli negatif çift kırılımlı kristaller izleniyor.

Bu hastada akut atağın tedavisi için en uygun seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, sağ ayak başparmağında ($1.$ MTP eklem) aniden başlayan, üzerine basmasına engel olacak düzeyde şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık şikayetiyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden hipertansiyonu nedeniyle tiyazid grubu diüretik kullandığı öğreniliyor. Eklem aspiratının polarize ışık mikroskobundaki incelemesinde "hücre içi, iğne şeklinde ve kuvvetli negatif çift kırılım gösteren kristaller" saptanıyor. Bu hastanın akut atağının tedavisinde aşağıdakilerden hangisi ilk tercihtir?

$45$ yaşında erkek hasta, sağ dizinde aniden başlayan şiddetli ağrı, ısı artışı ve şişlik şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hastanın eklem aspirasyonunda elde edilen sinovyal sıvının polarize ışık mikroskobunda incelenmesinde; iğne şeklinde ve kuvvetli negatif çift kırılım (birefrenjan) gösteren kristaller saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında erkek hasta, akşam yediği ağır bir yemek ve alkol alımı sonrası gece aniden başlayan sağ ayak başparmağında (1. metatarsofalangeal eklem) şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede eklemde belirgin hassasiyet, eritem ve ısı artışı saptanıyor. Bu hastadan alınan eklem sıvısının polarize ışık mikroskobunda incelenmesinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır?

$58$ yaşında erkek hasta, dün akşam katıldığı bir kutlama sonrası gece aniden başlayan sağ ayak başparmak ekleminde şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetiyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $10$ yıldır hipertansiyon tanısı olduğu ve son iki yıl içerisinde iki kez ürolitiazis (böbrek taşı) nedeniyle tedavi gördüğü öğreniliyor. Fizik muayenede $1.$ metatarsofalangeal eklem belirgin derecede inflamatuar ve dokunmakla çok hassas saptanıyor. Eklem aspirasyonunda polarize ışık mikroskobunda iğne şeklinde, kuvvetli negatif çift kırılımlı kristaller izleniyor. Akut atak tedavisi tamamlandıktan sonra, bu hastada kronik dönemde hiperürisemi kontrolü amacıyla aşağıdaki ilaçlardan hangisinin kullanımı kontrendikedir?

52 yaşında kadın hasta, her iki el bileğinde ve dizlerinde tekrarlayan ağrı, şişlik ve kızarıklık atakları nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde birkaç kez böbrek taşı düşürme öyküsü olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede sağ dizde ve sol el bileğinde efüzyon ve hareket kısıtlılığı saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kalsiyum düzeyi $11.2$ mg/dL, fosfor düzeyi $2.1$ mg/dL olarak bulunuyor. Diz radyografisinde menisküslerde lineer kalsifikasyonlar (kondrokalsinozis) izleniyor.

Bu hastanın eklem sıvısı incelemesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

$45$ yaşında erkek hasta, akşam yediği ağır yemek ve alkol alımı sonrası gece yarısı sağ ayak başparmağında aniden başlayan şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede $1.$ metatarsofalangeal eklemde belirgin hassasiyet, ödem ve eritem saptanıyor. Gut artriti ön tanısı ile yapılan eklem aspirasyonunda, polarize ışık mikroskobunda aşağıdakilerden hangisinin görülmesi tanıyı kesinleştirir?

$54$ yaşında obez erkek hasta, sağ ayak bileğinde $24$ saattir devam eden şiddetli ağrı, ısı artışı ve kızarıklık ile acil servise başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde hipertansiyon ve metabolik sendrom olduğu; tedavi olarak hidroklorotiyazid ve ramipril kullandığı öğreniliyor. Yapılan eklem aspirasyonunda, polarize ışık mikroskobunda iğne şeklinde, negatif çift kırılımlı kristaller saptanıyor. Akut atağın tedavisi planlanan bu hastada, uzun dönemde ürik asit düzeyini düşürmek ve atakları önlemek için yapılacak en uygun farmakolojik değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, son $24$ saattir sağ ayak $1.$ metatarsofalangeal (MTF) ekleminde aniden başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde kalp yetersizliği ve kronik tofüslü gut öyküsü olan hastanın, mevcut tedavisinde furosemid, enalapril, düşük doz aspirin ve $6$ aydır düzenli kullandığı allopurinol ($300$ mg/gün) bulunmaktadır. Fizik muayenede eklem üzerinde ısı artışı ve hassasiyet saptanıyor. Yapılan sinovyal sıvı analizinde lökosit sayısı $38.000/mm^3$ ($$ nötrofil) bulunuyor; polarize ışık mikroskobunda lökositler içinde iğne şeklinde, kuvvetli negatif çift kırılımlı kristaller izleniyor. Bu hastanın akut atağının yönetiminde en uygun yaklaşım hangisidir?

75 yaşında erkek hasta, toplum kökenli pnömoni tanısıyla klaritromisin tedavisi başlandıktan 3 gün sonra sağ ayak başparmağında (1. MTF eklem) aniden gelişen şiddetli ağrı, kızarıklık ve ısı artışı şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve evre 3 kronik böbrek hastalığı (bazal kreatinin: 1.8 mg/dL, eGFR: 38 mL/dk) olduğu öğreniliyor. Eklem aspirasyonunda polarize ışık mikroskobunda negatif çift kırıcı, iğne şeklinde kristaller ve bol nötrofil görülüyor. Bu hastanın akut atak tedavisinde, eşlik eden durumlar ve ilaç etkileşimleri göz önüne alındığında aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi en uygun seçenektir?

$52$ yaşında erkek hasta, sağ ayak orta bölümünde (tarsal eklemler) aniden başlayan şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve kronik böbrek yetmezliği ($Evre 3$) bulunan hastanın aktif olarak furosemid kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenede sağ ayakta tarsal bölgede belirgin ısı artışı, eritem ve eklem hareketlerini kısıtlayan ileri derecede hassasiyet saptanıyor. Eklem aspiratının polarize ışık mikroskobunda yapılan incelemesinde; iğne şeklinde, güçlü negatif çift kırılma gösteren kristaller izleniyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $2.4$ mg/dL olarak saptanıyor.

Bu hastada akut atağın kontrol altına alınması için en uygun tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, $20$ yıldır devam eden ve son yıllarda sıklaşan eklem ağrıları şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde el küçük eklemleri, dirsek ve aşil tendonları üzerinde ağrısız, sert nodüller (tofüs) saptanıyor. Akut atak sırasında yapılan eklem aspirasyonunda polarize mikroskopta iğne şeklinde, kuvvetli negatif çift kırılımlı kristaller saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde Evre $4$ Kronik Böbrek Yetmezliği (GFR: $22$ mL/dk/$1.73$ m $^2$), NYHA Sınıf III Kalp Yetersizliği ve geçirilmiş peptik ülser öyküsü mevcuttur. Laboratuvar incelemesinde serum ürik asit düzeyi $9.8$ mg/dL olarak saptanıyor. İki hafta önce geçirdiği akut artrit atağı sistemik steroid tedavisi ile düzelen ve şu an asemptomatik olan bu hastada, ürat düşürücü tedavi (ÜDT) planlanmaktadır.

Bu hasta için en uygun ÜDT başlangıç ve izlem stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında erkek hasta, son 3 aydır her iki el $2.$ ve $3.$ metakarpofalangeal (MKF) eklemlerinde belirginleşen ağrı, şişlik ve sabah tutukluğu şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede MKF eklemlerde hassasiyet ve hafif düzeyde efüzyon saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde kronik halsizlik, son bir yılda belirginleşen hiperpigmentasyon (bronz deri) ve yeni tanı almış Diabetes Mellitus öyküsü mevcuttur. Çekilen el grafisinde MKF eklem aralıklarında daralma ve $2.$ MKF eklem başında kanca benzeri (hook-like) osteofitler saptanıyor. Bu hastada eklem aspirasyonu yapılması durumunda polarize ışık mikroskobunda saptanması en olası bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta; sağ ayak bileğinde ve sol dizinde dün gece aniden başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve ısı artışı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon, tip $2$ diyabetes mellitus ve evre $3$ kronik böbrek yetmezliği ($Glomerüler$ $filtrasyon$ $hızı$: $35$ $ml/dk$) bulunmaktadır. Hastanın ilaçları arasında $hidroklorotiyazid$, $metformin$, $valsartan$ ve $asetilsalisilik$ $asit$ ($100$ $mg/gün$) mevcuttur. Fizik muayenede her iki tutulan eklemde belirgin efüzyon, eritem ve hassasiyet saptanıyor. Diz eklemi aspirasyonunda lökosit sayısı $52.000/mm^3$ (%$88$ polimorfonükleer lökosit) bulunuyor. Polarize ışık mikroskobunda lökositler tarafından fagositize edilmiş, iğne şeklinde ve güçlü negatif çift kırılım gösteren kristaller izleniyor. Bu hastada akut atağın tedavisinde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

70 yaşında kadın hasta, bilinen kalp yetersizliği ve evre 4 kronik böbrek hastalığı (eGFR: 25 mL/dk) tanılarıyla takip edilmektedir. Hasta sağ dizinde ani başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık şikayetiyle başvuruyor. Yapılan artrosentezde sinoviyal sıvı lökosit sayısı 25.000/mm³ (%85 nötrofil) bulunuyor. Polarize mikroskop incelemesinde hücre içi, romboid (eşkenar dörtgen) şekilli ve zayıf pozitif çift kırılma (birefringence) gösteren kristaller izleniyor. Gram boyama sonucu negatif olarak değerlendiriliyor.

Bu hastanın akut eklem atağının tedavisinde en uygun ve güvenli yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Sağ ayak birinci metatarsofalangeal ekleminde aniden başlayan şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik şikayetiyle başvuran $52$ yaşında erkek hastanın yapılan eklem aspirasyonunda; polarize ışık mikroskobunda iğne şeklinde, kuvvetli negatif birrefrijan kristaller saptanıyor. Özgeçmişinde hipertansiyon, obezite ve koroner arter hastalığı bulunan hastanın tıbbi öyküsü ve alışkanlıkları değerlendirildiğinde, aşağıdakilerden hangisinin hiperürisemi kontrolünü olumsuz etkilemesi (serum ürik asit düzeyini artırması) beklenir?

65 yaşında erkek hasta, gut hastalığı ve evre 3 kronik böbrek hastalığı tanılarıyla takip edilmektedir. Hasta, gut ataklarını önlemek amacıyla düzenli olarak günde 0.5 mg kolşisin kullanmaktadır. Acil servise 3 gündür giderek artan yaygın kas ağrıları, proksimal kas güçsüzlüğü ve şiddetli ishal şikayetleri ile başvuruyor. Öyküsünden, 5 gün önce akut sinüzit tanısıyla bir antibiyotik tedavisine başlandığı öğreniliyor. Laboratuvar incelemesinde Kreatinin Kinaz (CK) düzeyi 4800 U/L (N: 20-200) ve kreatinin düzeyi 2.4 mg/dL (bazal: 1.6 mg/dL) olarak saptanıyor.

Bu hastada gelişen klinik tablodan sorumlu olması en muhtemel antibiyotik aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında obez erkek hasta, sağ ayak başparmağında ($1.$ metatarsofalangeal eklem) dün gece aniden başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve kızarıklık şikayetiyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde hipertansiyon ve dislipidemi mevcut olup hidroklorotiyazid ve atorvastatin kullanmaktadır. Yapılan eklem aspirasyonunun polarize ışık mikroskobundaki incelemesinde; iğne şeklinde, negatif çift kırılma (birifrenjans) gösteren kristaller saptanıyor. Akut atağı kolşisin tedavisi ile gerileyen bu hastanın uzun dönem hipertansiyon yönetiminde, ürik asit klerensini artırıcı (ürikosürik) etkisi nedeniyle tercih edilmesi gereken antihipertansif ajan aşağıdakilerden hangisidir?