Acil ve Yoğun Bakım

$5$ yaşında bir çocuk, deniz kenarında yaklaşık $10$ dakika su altında kalmış şekilde bulunuyor. Olay yerinde yapılan resüsitasyonla spontan dolaşımı sağlanan hasta, acil servise entübe halde getiriliyor. Fizik muayenesinde akciğerlerinde yaygın raller ve $SpO_2$ değeri $\%82$ (FiO $_2$: $1.0$ altında) saptanıyor. Bu hastanın patofizyolojik durumu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$4$ yaşında bir erkek çocuk, tatlı su gölünde boğulma tehlikesi geçirdikten sonra sudan çıkarılıyor. Olay yerindeki müdahale ile solunumu geri dönen çocuk acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde takipnesi saptanan ve oskültasyonda yaygın ralleri bulunan hastanın oda havasındaki oksijen saturasyonu $\%88$ ölçülüyor. Bu hastada gelişen akciğer hasarının fizyopatolojisiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

8 yaşında, $25\text{ kg}$ ağırlığındaki bir çocuk, suda boğulma sonrası arest halde acil servise getiriliyor. İki sağlık personeli tarafından $15:2$ oranında yüksek kaliteli kalp masajı ve balon-maske ventilasyonu uygulanırken hasta başarılı bir şekilde entübe ediliyor. İleri havayolu sağlandıktan sonra yapılan monitörizasyonda ritmin asistoli olarak devam ettiği gözleniyor.

Güncel pediatrik ileri yaşam desteği kılavuzlarına (PALS 2020) göre, bu aşamada uygulanması gereken ventilasyon hızı ve göğüs basısı yönetimi aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir?

8 yaşında ve 25 kg ağırlığındaki bir kız çocuğu, beden eğitimi dersinde aniden yere yığılıyor. 112 ekibi tarafından olay yerinde monitörize edilen hastada nabızsız ventriküler taşikardi (pVT) saptanıyor. Yüksek kaliteli CPR başlanıyor ve intraosseöz (İO) yol açılıyor. 50 J (2 J/kg) ile ilk defibrilasyon uygulanıyor. İki dakika süren CPR sonrası yapılan ritim kontrolünde pVT’nin devam ettiği görülüyor. Bunun üzerine 100 J (4 J/kg) ile ikinci defibrilasyon uygulanıyor ve göğüs kompresyonlarına hemen devam ediliyor.

Pediatrik İleri Yaşam Desteği kılavuzlarına göre, bu aşamada uygulanması gereken en uygun farmakolojik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$7$ yaşında kız çocuk, araç dışı trafik kazası sonucu acil servise getiriliyor. Birincil bakıda; hava yolu açık, solunum sesleri bilateral doğal, solunum sayısı $26/dk$ ve $SpO_2$ $\%97$ olarak saptanıyor. Dolaşım değerlendirmesinde; nabız $150/dk$, kan basıncı $70/40 mmHg$, kapiller dolum zamanı $4$ saniye ve periferik nabızlar zayıf olarak alınıyor. Hastaya $20 ml/kg$ izotonik kristaloid bolus infüzyonu yapılıyor. Bolus sonrası yapılan kontrolde nabız $148/dk$, kan basıncı $72/42 mmHg$ olarak ölçülüyor.

Bu hastada bundan sonraki en uygun yaklaşım hangisidir?

$3 \, yaşında$, $15 \, kg$ ağırlığında bir kız çocuk; iki gündür devam eden şiddetli kusma ve ishal şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde uyuklamaya meyilli olduğu, göz kürelerinin çökük ve mukozalarının kuru olduğu gözleniyor. Kalp hızı $165/dk$, solunum sayısı $38/dk$, kan basıncı $85/55 \, mmHg$, kapiller geri dolum zamanı $4 \, saniye$ ve ekstremiteleri soğuk olarak saptanıyor.

Bu hastanın yönetimi ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi en uygun yaklaşımdır?

$18$ aylık bir erkek çocuk, evde yaklaşık $1.5$ metre yükseklikteki bir dolabın üzerinden sert zemine düşme sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; ağrılı uyarana gözlerini açtığı, sürekli huzursuz olduğu ve ağladığı ancak kucağa alındığında kısa süreliğine sakinleştiği, kendisine dokunulduğunda elini çekerek uyarandan kaçındığı saptanıyor. Arka oksipital bölgede $4 cm$ çapında yumuşak doku hematomu izleniyor. Vital bulgularında kan basıncı $120/80 mmHg$, kalp hızı $65/dk$ ve solunum hızı $14/dk$ olup düzensizdir. Bu hastanın klinik değerlendirmesi ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

$8$ yaşındaki bir kız çocuğu, at binerken düşerek başını sert bir kayaya çarpması sonucu acil servise getiriliyor. Kask takmadığı öğrenilen hastanın ilk nörolojik değerlendirmesinde; gözlerini sadece ağrılı uyaranla açtığı, ağrılı uyarana yalnızca anlamsız iniltilerle yanıt verdiği ve ekstremitelerinde ağrılı uyaranla anormal fleksiyon (dekortike postür) geliştirdiği saptanıyor. Yaşamsal bulgularında; kalp tepe atımı $52$/dk, kan basıncı $145/95$ mmHg ve solunumu düzensiz (Cheyne-Stokes paterninde) olarak ölçülüyor.

PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) klinik karar kuralları ve hastanın mevcut bulguları dikkate alındığında, bu hastanın acil yönetiminde aşağıdaki işlemlerden hangisinin yapılması kesinlikle kontrendikedir?

$7$ yaşında bir erkek çocuk, araç dışı trafik kazası sonrası ağır yüz yaralanması, maksillofasiyal fraktür şüphesi ve kontrol edilemeyen ağız içi kanama ile acil servise getiriliyor. Birincil bakıda; hastanın bilincinin kapalı olduğu, havayolunun kan ve sekresyonlarla tıkalı olduğu, $SpO_2$ düzeyinin %$75$ olduğu ve maske-balon ile etkili ventilasyon yapılamadığı saptanıyor. Uzman hekim tarafından yapılan iki ardışık orotrakeal entübasyon girişimi, anatomik bozulma ve yoğun kanama nedeniyle başarısız oluyor. Bu aşamada, hastanın havayolu yönetiminde uygulanması gereken en uygun ve yaş grubu itibarıyla kontrendike olmayan yaklaşım hangisidir?

$6$ yaşında bir kız çocuk, yüksekten ($3$ metre) beton zemine düşme sonrası acil servise getiriliyor. Birincil bakısında havayolu açık, solunum hızı $34/\text{dak}$, $SpO_2$ $\%92$, nabız $128/\text{dak}$ ve kan basıncı $98/62\text{ mmHg}$ olarak saptanıyor. Fizik muayenede sol hemitoraksta ekimoz ve oskültasyonda akciğer seslerinde azalma saptanıyor. Çekilen akciğer grafisinde kot kırığı izlenmezken, sol akciğerde yama tarzında pulmoner kontüzyon ile uyumlu opasiteler görülüyor. Bu hastada belirgin parankimal hasara rağmen kot kırığı görülmemesinin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Bir ev yangını sonrası acil servise getirilen $25 \text{ kg}$ ağırlığındaki bir çocuğun fizik muayenesinde; burun kıllarında ütülenme ve isli (karbonöz) balgam saptanmamıştır. Gövde ön yüzünde $\%10$ vücut yüzey alanını etkileyen, ağrılı ve büllerle seyreden ikinci derece yanıklar saptanan bu hastada, Parkland formülüne göre ilk $8$ saatte verilmesi gereken toplam resüsitasyon kristaloid miktarı kaç $\text{ml}$'dir?

Ev yangınında kapalı ortamda duman ve alevlere maruz kalan 6 yaşında ve 20 kg ağırlığındaki bir kız çocuğu acil servise getiriliyor. Fizik muayenede genel durumu orta, ses kısıklığı mevcut ve ağız içinde isli görünüm saptanıyor. Vücut yüzey alanı değerlendirmesinde; sırtın tamamında (Tüm arka gövde) ve her iki üst ekstremitenin tamamında 2. ve 3. derece yanıklar olduğu belirleniyor. Hastanın hava yolu güvenliği sağlandıktan sonra, Parkland formülü ve pediatrik idame sıvı gereksinimleri dikkate alındığında, ilk 8 saatte uygulanması gereken en uygun intravenöz sıvı tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

Kömür sobası ile ısıtılan bir odada uyuyan 8 yaşındaki bir çocuk, sabah bilinç bulanıklığı, şiddetli baş ağrısı ve kusma şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde hastanın taşikardik ve takipneik olduğu saptanıyor. Parmak ucundan ölçülen standart puls oksimetre ile oksijen satürasyonu ($SpO_2$) $\%98$ olarak ölçülüyor.

Karbonmonoksit (CO) zehirlenmesi düşünülen bu hastanın patofizyolojisi ve klinik değerlendirmesiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$14$ aylık bir erkek çocuk, yaklaşık $1$ metre yükseklikteki mama sandalyesinden sert zemine düşme öyküsüyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; pupillerin izokorik olduğu ancak ışık refleksinin bilateral yavaş alındığı saptanıyor. Hastanın kalp hızı $62$/dakika, kan basıncı $118/74$ mmHg ve solunumu düzensizdir. Pediatrik Glasgow Koma Skoru (pGKS) $9$ olarak hesaplanan ve ön fontaneli bombeli olan bu hastada, aşağıdakilerden hangisinin yapılması kesinlikle kontrendikedir?

$5$ yaşında bir erkek çocuk, yaklaşık $2$ saat önce babasına ait propranolol (beta bloker) tabletlerinden belirsiz miktarda yuttuğu fark edilerek acil servise getiriliyor. Acil servisteki ilk fizik muayenesinde bilinci letarjik, kalp hızı $55$/dakika, kan basıncı $70/45$ $mmHg$ ve parmak ucu kan şekeri $48$ $mg/dL$ olarak saptanıyor. Damar yolu açılıp uygun dozda izotonik sodyum klorür yüklemesi ve atropin tedavisi uygulanmasına rağmen vital bulgularında düzelme olmayan bu hastada, miyokardiyal kontraktiliteyi ve kalp hızını artırmak amacıyla kullanılması gereken en uygun spesifik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$5$ yaşında bir erkek çocuk, araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Birincil bakıda hava yolu açık, solunum hızı $48$/dk'dır. Sol hemitoraksta solunum sesleri alınamıyor ve perküsyonda matite saptanıyor. Dolaşım değerlendirmesinde nabız $175$/dk, kan basıncı $62/38$ $mmHg$ (hipotansif) ve kapiller geri dolum zamanı $5$ saniyedir. Hastaya damar yolu açılarak toplam $40$ $ml/kg$ izotonik kristalloid bolus uygulanmasına rağmen hemodinamik bulgularda düzelme saptanmıyor. Sol göğüs boşluğuna tüp torakostomi uygulanıyor ve toraks tüpünden hemen $400$ $ml$ taze kanlı drenaj geliyor. Bu hasta için en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

$6$ yaşında ve $20 kg$ ağırlığında olan, dilate kardiyomyopati tanısıyla izlenen bir çocuk; yüksek ateş, öksürük ve halsizlik şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; genel durumu kötü, uykuya meylli, vücut ısısı $39.2^\circ C$, nabız $155/dk$, solunum sayısı $42/dk$ ve kan basıncı $70/40 mmHg$ saptanıyor. Kapiller geri dolum zamanı $4$ saniye olan hastanın akciğer oskültasyonunda bazallerde ince krepitan ralleri, batın muayenesinde ise karaciğerin kot altını $4 cm$ geçtiği görülüyor. Bu hastaya yönelik en uygun ilk sıvı resüsitasyonu yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$3$ yaşında bir erkek çocuk, evde açık bırakılan bir ilaç şişesinden yaklaşık $20$ adet tablet yuttuğu şüphesiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde hiperpne, taşikardi, huzursuzluk ve hafif dehidratasyon bulguları saptanıyor.

Laboratuvar sonuçları aşağıdadır:

Bu hastanın yönetiminde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

18 aylık, $12 \text{ kg}$ ağırlığında bir çocuk, evde çıkan yangın sonrası 2 saat gecikmeli olarak acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde; tüm baş-boyun bölgesi, gövde ön yüzü ve sağ kolun tamamında büllü, yer yer ağrılı, yer yer beyaz renkli ve basmakla solmayan alanlar saptanıyor. Hastanın burun kıllarının (vibrissalar) yanmış olduğu, orofarenkste kurum partikülleri görüldüğü ve hafif ses kısıklığı başladığı izleniyor. Bu hasta için en uygun acil yönetim ve ilk 6 saatte (ilk 8 saatlik dilimin geri kalanında) uygulanması gereken sıvı infüzyon hızı aşağıdakilerden hangisidir? (Sıvı resüsitasyonu için Ringer Laktat; idame için %5 Dekstroz + 1/4 S/F kullanılacaktır.)

$10$ yaşında bir erkek çocuk, araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Birincil bakısında; havayolu açık, solunumu yüzeysel ve hızı $30/\text{dak}$, akciğer sesleri bilateral doğal alınıyor. Nabız $148/\text{dak}$, kan basıncı $78/45\text{ mmHg}$, kapiller dolum süresi $4$ saniye olarak saptanıyor. Nörolojik değerlendirmede bilinci kapalı ($GCS: 6$), pupilleri izokorik ve ışık reaksiyonu her iki tarafta zayıf alınıyor. Batın muayenesinde distansiyon ve sağ üst kadranda yaygın ekimoz mevcut.

Bu hastanın acil servisteki yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en uygundur?