Temel Cerrahi Prensipler

$72$ yaşında erkek hasta, total kalça protezi operasyonunun $5$. gününde ani gelişen nefes darlığı, göğüs ağrısı ve çarpıntı şikayetleri ile değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $85/55$ $mmHg$, nabız $115/dakika$, solunum sayısı $28/dakika$ saptanıyor ve arteryel kan gazında belirgin hipoksemi izleniyor. Yapılan invaziv hemodinamik monitörizasyonda aşağıdaki değerler elde ediliyor:

* Santral venöz basınç ($CVP$): $16$ $mmHg$
* Pulmoner kapiller uç basıncı ($PCWP$): $6$ $mmHg$
* Kardiyak debi ($CO$): $2,8$ $L/dk$
* Sistemik vasküler direnç ($SVR$): $1750$ $dynes\cdot sn/cm^5$

Bu klinik tablo ve hemodinamik veriler ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

68 yaşında, pilor stenozuna yol açan mide antrum kanseri tanısı alan erkek hasta, son 3 ayda $15$ kg (%20) kaybettiğini ifade ediyor. Fizik muayenede kaşektik görünümde, temporal kas atrofisi ve pretibial ödemi mevcut olan hastanın laboratuvar incelemesinde albumin düzeyi $2.6$ g/dL, potasyum $3.2$ mEq/L saptanıyor. Bu hastanın cerrahi öncesi beslenme yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en uygundur?

$62$ yaşında, vücut kitle indeksi $34$ kg/m $^2$ olan kadın hasta, rektum kanseri nedeniyle uygulanan abdominoperineal rezeksiyon sonrası postoperatif $5$. gündedir. Sabah viziti sırasında hastada aniden gelişen nefes darlığı ve batıcı tarzda göğüs ağrısı şikayeti başlıyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $115/75$ mmHg, nabız $112$/dakika, solunum sayısı $26$/dakika ve vücut sıcaklığı $37.1^{\circ}C$ olarak saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda her iki taraf solunuma eşit katılıyor, ek ses veya raller saptanmıyor. Arteriyel kan gazı analizinde $pH: 7.49$, $PaO_2: 60$ mmHg ve $PaCO_2: 31$ mmHg ölçülüyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, mezenter iskemi nedeniyle yapılan geniş ince bağırsak rezeksiyonu (kalan ince bağırsak $60$ cm) sonrası kısa bağırsak sendromu tanısıyla total parenteral beslenme (TPN) desteğine alınıyor. Tedavinin $3$. haftasında yapılan biyokimyasal kontrollerinde; AST: $85$ $U/L$, ALT: $92$ $U/L$, ALP: $420$ $U/L$ ve GGT: $180$ $U/L$ olarak saptanıyor. Batın ultrasonografisinde safra kesesi duvarı normal ancak lümen içinde yoğun safra çamuru (sludge) ve mikrotaşlar izleniyor.

Bu hastada hepatobiliyer komplikasyonların ilerlemesini önlemek için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında, bilinen kronik obstrüktif akciğer hastalığı ($KOAH$) öyküsü olan erkek hasta, boğulmuş inguinal fıtık ön tanısıyla acil servise başvuruyor. Son $3$ gündür şiddetli kusması olan ve genel durumu kötüleşen hastanın fizik muayenesinde turgor-tonus azalmış, kan basıncı $85/50$ $mmHg$ ve nabız $115/dakika$ olarak saptanıyor. Hastanın arter kan gazı ve serum elektrolit değerleri şu şekildedir:

Bu tabloya göre hastadaki en olası asit-baz bozukluğu tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

Aşağıdaki tabloda cerrahi planlanan üç hastanın preoperatif klinik özellikleri ve planlanan operasyonları verilmiştir:

Bu hastaların postoperatif pulmoner komplikasyon (PPK) geliştirme risklerine göre en yüksekten en düşüğe doğru sıralaması aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, geçirdiği büyük abdominal cerrahi sonrası gelişen anastomoz kaçağı ve sepsis nedeniyle yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilatör desteğinde izlenmektedir. Hastanın beslenme yönetimi ve stratejileri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

$58$ yaşında kadın hasta, semptomatik kolelitiazis nedeniyle elektif laparoskopik kolesistektomi planlanarak genel cerrahi polikliniğine başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $5$ yıldır esansiyel hipertansiyon ve tip $2$ diyabet öyküsü olup, her iki hastalık da medikal tedavi ile iyi kontrol altındadır. Fizik muayenesinde vücut kitle indeksi (VKİ) $44$ $kg/m^2$ olarak hesaplanan hastanın diğer sistem muayeneleri olağandır. Bu hasta, ASA (American Society of Anesthesiologists) fiziksel durum sınıflamasına göre aşağıdakilerden hangisi ile sınıflandırılmalıdır?

Cerrahi profilakside temel amaç, operasyon sırasında olası kontaminasyon anında dokuda ve serumda yeterli bakterisidal antibiyotik konsantrasyonuna ulaşmaktır. Buna göre, genel cerrahi pratiğinde sefalosporin grubu bir antibiyotik ile yapılacak profilaksi için en uygun uygulama zamanı aşağıdakilerden hangisidir?

Elektif şartlarda kolesistektomi operasyonu geçiren bir hastada, safra kesesi lümenine kontrollü olarak girilmiş ancak cerrahi sahaya safra sızıntısı veya akut inflamasyon bulgusu saptanmamıştır. Bu operasyon, cerrahi yara sınıflamasına göre aşağıdakilerden hangisi kapsamında değerlendirilir?

$65$ yaşında erkek hasta, rektum kanseri nedeniyle uygulanan düşük anterior rezeksiyon sonrası postoperatif $4$. saatte, koagülopati nedeniyle $2$ ünite taze donmuş plazma (TDP) transfüzyonu almıştır. Transfüzyonun tamamlanmasından $2$ saat sonra hastada ani gelişen nefes darlığı, taşikardi ve hipoksi ($SpO_2$: $$) saptanmıştır. Fizik muayenede kan basıncı $95/55$ $mmHg$, ateş $38.4^{\circ}C$ ölçülmüş; oskültasyonda bilateral yaygın raller duyulmuştur. Akciğer grafisinde bilateral yaygın alveolar infiltrasyonlar izlenen bu hastada, etyolojiden sorumlu olan temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

68 yaşında erkek hasta, obstrüktif sarılık tanısıyla elektif kolesistektomi ve koledok eksplorasyonu planlanarak cerrahi servisine yatırılıyor. Hastanın tıbbi öyküsünde 2 ay önce geçirilmiş miyokard enfarktüsü (MI) ve buna bağlı koroner stent uygulaması mevcuttur. Mevcut kardiyak durumu stabil olan hastanın ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%45$ olarak saptanmıştır.

Bu hastanın ASA (American Society of Anesthesiologists) fiziksel durum sınıflaması aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kadın hasta, sekonder peritonit nedeniyle geçirdiği multipl operasyonlar sonrası cerrahi yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilatör desteğinde takip edilmektedir. Hastaya santral venöz kateter aracılığıyla $2500$ kcal/gün ($\%80$ karbonhidrat, $\%15$ protein, $\%5$ lipid içeren) total parenteral beslenme (TPN) verilmektedir. Akciğer grafisi ve oksijenasyonu stabil seyreden hastada, weaning (ventilatörden ayırma) denemeleri başarısız olmaktadır.

Hastanın arteriyel kan gazı değerleri aşağıdadır:

Bu hastada weaning başarısızlığına yol açan en olası metabolik neden aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kadın hasta, elektif abdominal aort anevrizması onarımı sonrası postoperatif $8$. günde halsizlik ve hafif sarılık şikayetiyle başvuruyor. Ameliyat sırasında $3$ ünite eritrosit süspansiyonu (ES) transfüzyonu yapılan hastanın fizik muayenesinde sklera ikteri saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin düzeyinin $11.2$ g/dL'den (taburculuk değeri) $7.8$ g/dL'ye düştüğü, indirekt bilirubinin $3.8$ mg/dL, laktat dehidrogenazın (LDH) ise $920$ U/L olduğu görülüyor. Periferik yaymada sferositler izleniyor ve direkt Coombs testi pozitif saptanıyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Yirmi beş yaşında erkek hasta, araç içi trafik kazası sonrası gelişen splenik rüptür ve femur kırığı nedeniyle acil operasyona alınıyor. Resüsitasyon amacıyla hastaya ameliyat sırasında ve erken postoperatif dönemde 6 ünite eritrosit süspansiyonu ve toplam 12 litre $\%0,9$ sodyum klorür (izotonik salin) solüsyonu veriliyor. Postoperatif 4. saatte bakılan laboratuvar değerleri şu şekildedir:

Bu hastadaki metabolik tablonun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Abdominal cerrahi sonrası postoperatif $5$. günde yara iyileşme sürecinin mikroskobik incelemesinde; inflamatuar hücrelerin azaldığı, anjiyogenezin belirginleştiği ve fibroblastların yoğun şekilde hücre dışı matris elemanlarını sentezlediği gözlenmektedir. Bu geçiş döneminde fibroblastların miyofibroblastlara dönüşümünü tetikleyen, tip $I$ ve $III$ kollajen üretimini stimüle eden ve matriks metalloproteinazların ($MMP$) aktivitesini baskılayarak matris birikimini optimize eden temel sitokin aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında kadın hasta, majör bir batın içi operasyon sonrası postoperatif 3. gündedir. Hastanın genel durumu stabil seyretmekle birlikte, cerrahi travmanın yarattığı metabolik stres yanıtına bağlı olarak tiroid hormon profilinde değişiklikler gözlenmektedir. Bu hastada görülen ve 'Ötiroid Hasta Sendromu' (Düşük $T_3$ Sendromu) olarak tanımlanan klinik tablo ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$58$ yaşında kadın hasta, pankreas başı yerleşimli kitle nedeniyle elektif Whipple operasyonu (pankreatikoduodenektomi) planlanarak genel cerrahi servisine yatırılıyor. Hastanın anamnezinde $6$ ay önce geçirilmiş iskemik inme (sekel yok), $12$ yıldır devam eden ve insülin ile regüle edilen Tip 2 diabetes mellitus ve kronik böbrek yetmezliği olduğu öğreniliyor. Fizik muayenesinde ek özellik saptanmayan hastanın laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin $2.4\ mg/dL$, serum albümin $2.8\ g/dL$, $HbA1c$ $\%7.2$ ve hemoglobin $11.5\ g/dL$ ölçülüyor. Hasta, günlük aktivitelerinde iki kat merdiveni durmadan çıkabildiğini (yaklaşık $4\ MET$) belirtiyor. Bu hastanın preoperatif risk değerlendirmesi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$35$ yaşında erkek hasta, ateşli silah yaralanması sonucu gelişen masif hemoperitonyum nedeniyle acil laparotomiye alınıyor. Karaciğer ve dalak yaralanmalarına yönelik "hasar kontrol cerrahisi" uygulanan ve toplam $20$ ünite eritrosit süspansiyonu transfüze edilen hasta, batın fasyası primer olarak kapatılarak yoğun bakıma alınıyor. Postoperatif $4$. saatte hastanın idrar çıkışının $10$ $ml/saat$ altına düştüğü, mekanik ventilatörde tepe hava yolu basınçlarının ($peak$ $airway$ $pressure$) $45$ $cmH_2O$'ya yükseldiği ve kan basıncının $85/55$ $mmHg$ (hipotansiyon) olduğu gözleniyor. Pulmoner arter kateteri ile yapılan ölçümlerde $CVP$ $22$ $mmHg$, $PCWP$ $24$ $mmHg$ ve kardiyak indeks $1.9$ $L/dak/m^2$ olarak saptanıyor. Bu klinik tabloda en olası şok mekanizması ve öncelikli tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında kadın hastaya sol modifiye radikal mastektomi ve aksiller lenf nodu diseksiyonu uygulanmıştır. Postoperatif $7$. günde poliklinik kontrolüne gelen hastanın aksiller bölgesinde ağrısız, yumuşak ve flüktüasyon veren bir şişlik saptanıyor. Cerrahi kesi yerinde kızarıklık, ısı artışı veya hassasiyet saptanmıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?