Paraneoplastik Sendromlar

$58$ yaşında, $55$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta; son $3$ haftada hızla ilerleyen belirgin halsizlik, hiperpigmentasyon ve proksimal kas güçsüzlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $165/105$ mmHg saptanıyor; Cushingoid tipik fiziksel bulgular (santral obezite, stria vb.) henüz belirginleşmemiş olarak izleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum sodyumu $142$ mEq/L, potasyumu $2.1$ mEq/L, klorürü $92$ mEq/L, bikarbonatı $38$ mEq/L, plazma $ACTH$ düzeyi $500$ pg/mL ($N < 60$) ve kan şekeri $245$ mg/dL bulunuyor. Yüksek doz ($8$ mg) deksametazon baskılama testinde kortizol düzeylerinde anlamlı bir supresyon izlenmiyor. Bu hastada saptanan klinik ve metabolik tablodan sorumlu olan en olası tümör tipi ve biyokimyasal mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, $40$ paket-yıl sigara kullanımı ve son $2$ aydır devam eden öksürük şikayetiyle başvuruyor. Çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde santral yerleşimli, hiler lenfadenopatilerin eşlik ettiği kitle saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde sodyum: $124$ mEq/L (N: $135-145$), serum osmolalitesi: $255$ mOsm/kg (N: $280-295$) ve idrar osmolalitesi: $450$ mOsm/kg olarak bulunuyor.

Bu klinik tabloya neden olan en olası akciğer kanseri tipi ve paraneoplastik sendrom eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?

$63$ yaşında erkek hasta, son bir aydır bacaklarında giderek artan şişlik ve iştahsızlık şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde $45$ paket-yıl sigara öyküsü bulunan hastanın fizik muayenesinde bilateral pretibial $3+$ ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde serum albümin düzeyi $2.4$ g/dL, $24$ saatlik idrarda protein ekskresyonu $5.2$ g/gün olarak ölçülüyor. Yapılan böbrek biyopsisinin ışık mikroskobik incelemesinde glomerüler bazal membranda yaygın kalınlaşma ve gümüş boyamada bazal membranda "spike" (hörgüç) oluşumları izleniyor. Çekilen akciğer grafisinde sağ üst lobda $4$ cm çaplı kitle saptanıyor. Bu hastada saptanan renal patoloji ile ilişkili olma olasılığı en yüksek olan akciğer kanseri histolojik tipi aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında erkek hasta, 50 paket-yıl sigara öyküsü mevcut. Öksürük ve son 3 ayda 8 kg zayıflama şikayetiyle başvuruyor. Çekilen toraks BT'de hiler bölgede 4 cm çapında, santral yerleşimli kitle saptanıyor. Yapılan biyopsi sonucu "küçük hücreli akciğer kanseri" olarak raporlanıyor. Bu hastanın klinik seyri sırasında aşağıdaki paraneoplastik sendromlardan hangisinin görülme olasılığı en düşüktür?

$61$ yaşında, $45$ paket-yıl sigara öyküsü olan kadın hasta; son iki ayda yaklaşık $12$ kg zayıflama, yaygın kas güçsüzlüğü ve cilt renginde belirgin koyulaşma şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $175/105$ $mmHg$ ölçülüyor; ancak tipik Cushingoid bulgular (sentral obezite, stria) izlenmiyor. Laboratuvar incelemesinde; serum sodyumu $144$ $mEq/L$, potasyumu $2,1$ $mEq/L$, kloru $91$ $mEq/L$, bikarbonatı $38$ $mEq/L$ ve açlık kan şekeri $215$ $mg/dL$ bulunuyor. Akciğer grafisinde sağ hiler bölgede dolgunluk saptanıyor.

Bu klinik tabloya neden olan en olası paraneoplastik hormon ve ilişkili olduğu akciğer kanseri tipi aşağıdakilerden hangisidir?

Son bir aydır ilerleyici kas güçsüzlüğü, hiperpigmentasyon ve yeni gelişen dirençli hipertansiyon şikayetleri olan $62$ yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde belirgin pretibial ödem saptanıyor. $48$ paket-yıl sigara öyküsü olan ve son iki ayda $9\ kg$ kaybeden hastanın laboratuvar incelemesinde; açlık kan şekeri $265\ mg/dL$, sodyum $144\ mEq/L$, potasyum $2.1\ mEq/L$, klor $90\ mEq/L$, bikarbonat $38\ mEq/L$ ve $pH: 7.56$ ölçülüyor. Akciğer grafisinde sol hiler bölgede $4\ cm$ çapında, düzensiz sınırlı kitle saptanıyor.

Bu hastadaki elektrolit ve asit-baz bozukluğunun gelişmesinden sorumlu olan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta; son iki aydır devam eden gece terlemesi, $6$ kg kilo kaybı ve boyun bölgesinde saptadığı ağrısız şişlikler nedeniyle başvuruyor. $10$ paket-yıl sigara öyküsü olan hastanın fizik muayenesinde bilateral servikal ve aksiller bölgede çapları $2$-$3$ cm arasında değişen, fikse olmayan lenfadenopatiler saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde kalsiyum $12.8$ mg/dL, fosfor $4.5$ mg/dL, albumin $4.0$ g/dL, PTH $4$ pg/mL (N: $15$-$65$), $25$-hidroksivitamin D $32$ ng/mL (N: $20$-$50$) ve $1,25$-dihidroksivitamin D $96$ pg/mL (N: $18$-$64$) olarak saptanıyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki hiperkalseminin en olası patofizyolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında erkek hasta, son bir aydır giderek artan halsizlik, kas güçsüzlüğü ve cilt renginde koyulaşma şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde 35 paket/yıl sigara öyküsü bulunuyor. Fizik muayenede kan basıncı 155/95 mmHg ölçülüyor. Hastada belirgin kilo kaybı olmasına rağmen, tipik santral obezite veya 'ay dede yüzü' görünümü izlenmiyor. Laboratuvar tetkiklerinde kan şekeri 210 mg/dL, potasyum 2.9 mEq/L (düşük) ve venöz kan gazında bikarbonat düzeyi artmış (metabolik alkaloz) saptanıyor. Plazma ACTH düzeyi >200 pg/mL (yüksek) bulunuyor ve yüksek doz deksametazon testine yanıt alınamıyor.

Bu hastadaki klinik tabloya neden olması en muhtemel akciğer kanseri histolojik alt tipi aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında, $40$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta; son bir aydır devam eden öksürük, iştahsızlık ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde serum kalsiyum düzeyi $13.2$ mg/dL (N: $8.5-10.5$), fosfor düzeyi $2.1$ mg/dL (N: $2.5-4.5$) ve paratiroid hormon (PTH) düzeyi baskılanmış olarak saptanıyor. Toraks BT tetkikinde hiler yerleşimli kitle tespit edilen bu hastada, mevcut klinik ve laboratuvar tabloya en sık neden olan akciğer kanseri tipi aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında, $42$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta; son bir haftadır ilerleyen iştahsızlık, hafif konfüzyon ve uykuya meyil şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $125/80$ mmHg, nabız $78$/dakika saptanıyor; ödem veya juguler venöz dolgunluk artışı izlenmiyor (övolemik durum). Laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdadır:

Bu hastada saptanan klinik ve laboratuvar tablosuna neden olan en olası malignite ve ilişkili paraneoplastik hormon eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?

Uzun süreli tütün kullanımı öyküsü olan $58$ yaşındaki erkek hasta, alt ekstremitelerinde belirgin olan yorgunluk ve merdiven çıkmada zorlanma şikayetiyle başvuruyor. Hastanın şikayetleri sabah uyandığında en üst düzeydedir, ancak gün içinde hareket ettikçe bir miktar düzelme göstermektedir. Ayrıca son dönemde ağız kuruluğu ve erektil disfonksiyon eşlik etmeye başlamıştır. Fizik muayenede proksimal kas gücü $3/5$ olarak saptanırken, derin tendon refleksleri başlangıçta alınamıyor; ancak hastanın kısa süreli maksimal kas kontraksiyonu sonrası reflekslerin tetiklenebildiği gözleniyor. Çekilen toraks BT'de hiler bölgede $4$ cm'lik kitle izlenen bu hastada, etiyolojideki en olası patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında erkek hasta, son 3 aydır giderek artan gündüz aşırı uyku hali (narkolepsi benzeri tablo), unutkanlık ve çift görme şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede vertikal bakış kısıtlılığı, yüzde maske görünümü ve rijidite saptanıyor. Kraniyal MRI incelemesinde hipotalamus, talamus ve beyin sapı tegmentumunda T2/FLAIR hiperintens sinyal artışı izleniyor. Hastada paraneoplastik limbik/diensefalik ensefalit düşünülerek paraneoplastik antikor paneli isteniyor.

Tanısal sürecin yönetimi açısından, bu hastada altta yatan maligniteyi saptamak için öncelikle hangi organa yönelik inceleme yapılması en uygundur?

Yaklaşık 30 yıldır günde iki paket sigara içen 60 yaşındaki erkek hasta, son zamanlarda artan halsizlik ve iştahsızlık şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde övolemik olduğu (ödem veya dehidratasyon bulgusu yok) saptanan hastanın laboratuvar sonuçları aşağıda verilmiştir:

Çekilen akciğer grafisinde santral yerleşimli bir kitle saptanan bu hastada, klinik tablodan sorumlu olan en olası paraneoplastik sendrom ve buna en sık neden olan akciğer kanseri tipi aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

$64$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır giderek artan halsizlik, merdiven çıkarken zorlanma ve ağız kuruluğu şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde $50$ paket-yıl sigara öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde proksimal kas gücü $4/5$ olarak saptanıyor; ancak hastaya istemli kas kasılması yaptırıldıktan hemen sonra yapılan muayenede kas gücünün kısa süreliğine düzeldiği ($5/5$) gözleniyor. Derin tendon refleksleri başlangıçta alınamıyor, ancak tekrarlayan kasılmalar sonrası deprese olarak saptanıyor. Yapılan sinir ileti çalışmalarında yüksek frekanslı repetitif sinir stimülasyonu sonrası bileşik kas aksiyon potansiyeli (CMAP) amplitüdünde $\%250$ artış (inkrement) izleniyor. Serumda P/Q tipi voltaj bağımlı kalsiyum kanalı (VGCC) ve anti-glial nükleer antikor (anti-SOX1) pozitifliği saptanıyor. Bu hastada anti-SOX1 antikorlarının saptanması, aşağıdaki klinik durumlardan hangisinin varlığı için en yüksek spesifiteye sahiptir?

58 yaşında erkek hasta, 45 paket-yıl sigara öyküsü mevcut. Son $2$ haftadır iştahsızlık, belirgin kabızlık ve poliüri şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları dışında özellik saptanmıyor. Toraks BT tetkikinde sağ hiler yerleşimli, santral kavitasyon alanı içeren $5$ cm çapında kitle izleniyor. Laboratuvar incelemesinde; serum kalsiyum: $14.2$ mg/dL, albumin: $4.0$ g/dL, fosfor: $2.2$ mg/dL ve PTH: $< 5$ pg/mL ($N: 10-65$) olarak saptanıyor. Bu hastada saptanan metabolik anomali dikkate alındığında, aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülmesi en olasıdır?

55 yaşında kadın hasta, son altı haftadır kollarda ve bacaklarda giderek artan yanıcı tarzda ağrı, uyuşma ve karanlıkta belirginleşen yürüme güçlüğü şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde 35 paket-yılı sigara öyküsü bulunuyor. Nörolojik muayenede kas gücü tam (5/5) saptanmasına rağmen, dört ekstremitede derin tendon refleksleri alınamıyor. Vibrasyon ve pozisyon duyusu distalde belirgin olmak üzere azalmış bulunuyor ve Romberg testi pozitif saptanıyor. Yapılan elektronöromiyografi (ENMG) incelemesinde; motor iletimlerin normal olduğu, ancak duyu sinir aksiyon potansiyellerinin (SNAP) diffüz olarak alınamadığı (saf duyusal nöronopati) görülüyor.

Bu klinik tabloya neden olan patoloji ile en sık ilişkili malignite aşağıdakilerden hangisidir?

$63$ yaşında, $42$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta; son bir aydır giderek artan dengesizlik, yürürken sendeleme ve konuşmasında peltekleşme şikayetleriyle başvuruyor. Nörolojik muayenesinde trunkal ataksi, dizartri ve dismetri saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum sodyum $139$ mEq/L, potasyum $4.1$ mEq/L, kalsiyum $9.4$ mEq/L ve $ADH$, $ACTH$, $PTHrP$ düzeyleri normal sınırlarda bulunuyor. Toraks BT'de hiler bölgede $1.8$ cm çaplı kitle görülüyor ve biyopsi sonucu küçük hücreli akciğer karsinomu ($KHAK$) ile uyumlu geliyor. Serum paraneoplastik panelinde $Anti-Hu$ ($ANNA-1$) antikoru pozitif saptanan bu hasta ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$62$ yaşında, $45$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta; son bir aydır giderek artan unutkanlık, yakınlarını tanıyamama, zaman-mekan oryantasyonunda bozulma ve yeni gelişen jeneralize tonik-klonik nöbetler nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kognitif fonksiyonlarda belirgin azalma saptanırken, motor ve duyusal muayenesi normal olarak değerlendiriliyor. Kraniyal MR görüntülemesinde bilateral mezial temporal loplarda T2 ve FLAIR sekanslarında hiperintensite saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum sodyumu $139$ mEq/L, kalsiyumu $9.2$ mg/dL, plazma $ACTH$ ve $ADH$ düzeyleri ise referans aralığında bulunuyor.

Bu klinik tabloya neden olan en olası paraneoplastik antikor ve ilişkili olduğu malignite aşağıdakilerden hangisidir?

Yaklaşık $35$ yıldır günde $1.5$ paket sigara içen $63$ yaşındaki erkek hasta, son bir haftadır belirginleşen halsizlik, bulantı ve kabızlık şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Çekilen akciğer grafisinde sağ hiler bölgede düzensiz sınırlı bir kitle saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kalsiyum düzeyi $14.2$ $mg/dL$ ($8.5-10.5$ $mg/dL$) ve $PTH$ düzeyi $<5$ $pg/mL$ ($10-65$ $pg/mL$) olarak ölçülüyor. Bu hastadaki klinik tabloyu açıklayan en olası paraneoplastik mekanizma aşağıdakilerinden hangisidir?

$67$ yaşında, $48$ paket-yıl sigara öyküsü olan erkek hasta; son bir aydır iştahsızlık ve $9$ kg kilo kaybı şikayetlerine ek olarak, son $3$ haftadır tüm vücudunda asimetrik başlayan ancak hızla yayılan ağrılı uyuşma, yanma ve karıncalanma şikayetleriyle başvuruyor. Nörolojik muayenesinde; vibrasyon ve pozisyon duyusunda ileri derecede bozulma saptanmış olup hastada belirgin duyusal ataksi mevcuttur. Kas gücü $5/5$ tam bulunmasına rağmen, derin tendon refleksleri (DTR) tüm ekstremitelerde arefleksiktir. Elektromiyografide (EMG); motor sinir iletim hızları ve bileşik kas aksiyon potansiyelleri (CMAP) normal sınırlarda iken, duysal sinir aksiyon potansiyellerinin (SNAP) hiçbir sinirden elde edilemediği (yaygın arefleksi) görülmüştür. Toraks tomografisinde santral yerleşimli, mediastinal lenfadenopatilerin eşlik ettiği $4$ cm çapında kitle saptanıyor.

Bu hastadaki nörolojik tablodan sorumlu olan en olası paraneoplastik tanı ve ilişkili antikor eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?