Endokrin Cerrahi

$38$ yaşında kadın hasta, açlık durumunda gelişen çarpıntı, terleme ve bayılma hissi şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde açlık kan şekeri $45$ mg/dL, eş zamanlı insülin ve C-peptid düzeyleri yüksek saptanarak insülinoma tanısı konuluyor. Ancak çekilen abdominal BT ve transabdominal ultrasonografide pankreasta herhangi bir kitle odağı saptanamıyor.

Bu hastada tümörün lokalizasyonunu belirlemek amacıyla planlanan aşağıdaki yöntemlerden hangisinin tanısal duyarlılığı (sensitivitesi) en düşüktür?

$42$ yaşında erkek hasta, tekrarlayan ve standart proton pompası inhibitörü tedavisine dirençli peptik ülserler ile kronik diyare şikayetiyle başvuruyor. Yapılan endoskopide duodenumun ikinci kıtasında multipl ülserler saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde açlık serum gastrin düzeyi $550$ pg/mL (normal: $<100$ pg/mL) ve mide pH düzeyi $1.8$ olarak ölçülüyor.

Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

Endokrin sistemin kalıtsal neoplazi sendromları arasında yer alan $MEN$ $2A$ ve $MEN$ $2B$, bazı ortak özellikler taşısa da spesifik fenotipik bulgularla birbirinden ayrılırlar. Buna göre, aşağıdakilerden hangisi $MEN$ $2B$ sendromunu $MEN$ $2A$ sendromundan ayıran karakteristik bir klinik bulgudur?

Feokromositoma tanısıyla cerrahi planlanan bir hastada, preoperatif hazırlık sürecinde taşikardiyi kontrol altına almak amacıyla beta-blokör tedavisine başlanmadan önce mutlaka yapılması gereken uygulama aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hastanın tiroid sağ lobunda rutin kontroller sırasında $0.7$ cm'lik tekil bir nodül saptanmıştır. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda Kategori VI: Papiller Tiroid Karsinomu" olarak raporlanmıştır. Boyun ultrasonografisinde karşı lobda nodül saptanmayan, patolojik lenf nodu izlenmeyen ve özgeçmişinde radyasyon öyküsü bulunmayan bu hasta için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$46$ yaşında kadın hasta, boynunun sağ tarafında son $3$ aydır fark ettiği bir şişlik şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede sağ lobda yaklaşık $2$ cm çapında, ağrısız, hareketli ve orta sertlikte bir nodül palpe ediliyor. Laboratuvar tetkiklerinde TSH: $1{}5$ mIU/L (N: $0{}4-4{}0$), sT4: $1{}2$ ng/dL (N: $0{}7-1{}5$) ve sT3: $3{}1$ pg/mL (N: $2{}3-4{}1$) olarak saptanıyor. Tiroid ultrasonografisinde sağ lobda $18 \times 14$ mm boyutlarında, hipoekoik, düzgün sınırlı, mikrokalsifikasyon içermeyen solid bir nodül izleniyor. Bu nodüle uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Önemi belirsiz atipi (Bethesda Kategori III)" olarak raporlanıyor.

Bu hasta için bir sonraki en uygun yönetim basamağı aşağıdakilerden hangisidir?

Check-up amacıyla başvuran 46 yaşındaki erkek hastada saptanan asemptomatik hiperkalsemi nedeniyle ileri tetkik isteniyor. Hastanın fizik muayenesi normaldir ve özgeçmişinde böbrek taşı veya kemik ağrısı öyküsü bulunmamaktadır. Yapılan tetkik sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Kemik mineral dansitometrisinde (DXA) L1-L4 T skoru $-1.2$ ve distal 1/3 radius T skoru $-1.4$ olarak saptanmıştır. Renal ultrasonografisi normaldir.

Bu hasta için bir sonraki en uygun yönetim basamağı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta; rekürren nefrolitiazis, amenore ve epigastrik ağrı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan tetkiklerde serum kalsiyum düzeyi $11,4$ mg/dL, parathormon (PTH) $160$ pg/mL (N: $10$-$65$), prolaktin $85$ ng/mL (N: <$25$) saptanıyor. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde multipl duodenal ülserler izleniyor. Aile öyküsünde benzer endokrinopatiler bulunan hastada yapılan genetik taramada $11q13$ lokusundaki *MEN1* gen mutasyonu saptanmıyor. Bu hastada 'MEN 1 benzeri' fenotipten sorumlu tutulan ve p27 proteinini kodlayan genetik defekt aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, son $6$ ayda hızla ilerleyen ses kalınlaşması, hirşutizm ve karın bölgesinde belirgin mor çatlaklar ($stria$) şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $165/100$ mmHg, proksimal kas güçsüzlüğü ve supraklaviküler yağ yastıkçıkları saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum potasyum düzeyi $2.8$ mEq/L, sabah kortizolü $35$ $\mu$ g/dL ve plazma ACTH düzeyi $<5$ pg/mL (normal: $10-60$ pg/mL) bulunuyor. $1$ mg ve $8$ mg deksametazon baskılama testlerinde kortizol düzeyi baskılanmıyor. $24$ saatlik idrarda serbest kortizol ve DHEA-S düzeyleri normalin üst sınırının $3$ katından fazla saptanıyor. Abdominal bilgisayarlı tomografide (BT) sol adrenal lojda $7.5$ cm çapında, düzensiz sınırlı, santral nekroz içeren ve absolüt kontrast yıkanma (washout) oranı $\%35$ olan kitle saptanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Whipple triadı (açlık hipoglisemisi semptomları, düşük plazma glukoz düzeyi ve glukoz verilmesiyle semptomların düzelmesi) ile başvuran $45$ yaşındaki kadın hastada yapılan $72$ saatlik açlık testi sonucu insülinoma tanısı biyokimyasal olarak doğrulanmıştır. Yapılan BT, MRG ve endoskopik ultrasonografi (EUS) ile tümör odağı saptanamayan hastaya, invaziv bir lokalizasyon yöntemi olan Selektif Arteriyel Kalsiyum Stimülasyon Testi (SACST) uygulanmıştır. İşlem sırasında; arteria splenica içine kalsiyum glukonat enjeksiyonunu takiben sağ hepatik venden alınan kan örneklerinde insülin düzeyinde bazal değere göre $2.5$ kat artış saptanırken; arteria gastroduodenalis ve arteria mesenterica superior enjeksiyonlarında anlamlı bir değişim izlenmemiştir. Bu bulgular ışığında, hastada uygulanması gereken en uygun cerrahi tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

54 yaşında erkek hasta, son 6 aydır devam eden kilo kaybı, çarpıntı ve ellerde titreme şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede tiroid sağ lobda yaklaşık $3 \text{ cm}$ boyutunda, sert ve hareketli bir nodül saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde $TSH: 0.05 \text{ mIU/L}$ (N: $0.4 - 4.0$), $sT4: 2.8 \text{ ng/dL}$ (N: $0.8 - 1.8$), $sT3: 5.2 \text{ pg/mL}$ (N: $2.3 - 4.2$) olarak bulunuyor. Tiroid ultrasonografisinde (USG) sağ lobda $32 \times 24 \text{ mm}$ boyutunda, hipoekoik, mikrokalsifikasyonlar içeren, düzensiz sınırlı solid bir nodül izleniyor. Tiroid sintigrafisinde bu nodülün "soğuk" olduğu, bezin geri kalan kısmında ise heterojen artmış tutulum gösteren otonom odaklar (toksik multinodüler guatr) saptanıyor. Nodüle uygulanan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Folliküler Neoplazi Şüphesi" (Bethesda IV) olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Ataklar halinde gelen zonklayıcı baş ağrısı, aşırı terleme ve çarpıntı şikayetleri ile başvuran $46$ yaşında erkek hastanın kan basıncı atak sırasında $210/120$ mmHg ölçülmüştür. İdrarda metanefrin düzeyleri yüksek saptanan ve bilgisayarlı tomografide sürrenal kitlesi izlenen hastada feokromositoma tanısı konulmuştur. Preoperatif hazırlık aşamasında hastaya fenoksibenzamin başlanmış, damar yatağındaki genişlemeyi takiben volüm ekspansiyonu yapılmış ve tedaviye rağmen devam eden belirgin taşikardisi ($125$/dakika) nedeniyle sürece propranolol eklenmiştir.

Bu hastada adrenerjik blokörlerin bu spesifik sıra ile verilmesinin temel fizyopatolojik gerekçesi aşağıdakilerden hangisidir?

$56$ yaşında kadın hasta, başka bir şikayeti yokken yapılan rutin biyokimya tetkiklerinde kalsiyum düzeyinin yüksek bulunması üzerine değerlendiriliyor. Hastanın öyküsünde kemik ağrısı, nefrolitiyazis veya peptik ülser öyküsü bulunmamaktadır. Laboratuvar bulguları; serum kalsiyumu $11.1$ $mg/dL$ (Normal: $8.5-10.5$), PTH $90$ $pg/mL$ (Normal: $15-65$), serum albumin $4.0$ $g/dL$ ve serum fosforu $2.6$ $mg/dL$ olarak saptanıyor. Kemik mineral dansitometrisinde (DEXA) saptanan en düşük T-skoru $-2.1$ olup vertebral görüntülemede fraktür saptanmıyor. Hastanın hesaplanan kreatinin klerensi $52$ $ml/dk$ bulunuyor. Bu asemptomatik primer hiperparatiroidi hastasında, güncel (2022) kılavuzlara göre cerrahi tedavi kararı verilmesini sağlayan temel endikasyon aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır ataklar halinde gelen şiddetli baş ağrısı, çarpıntı ve yaygın terleme şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $190/110$ mmHg, nabız $105/dakika$ saptanıyor. Biyokimyasal incelemede plazma serbest normetanefrin düzeyi normalin $4$ katı yüksek bulunuyor ve çekilen abdominal BT'de sağ sürrenal bezde $4$ cm'lik kitle izleniyor. Bu hastanın cerrahi öncesi medikal hazırlık sürecinde izlenmesi gereken en uygun strateji aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında bir kadın hasta, rutin kontrollerinde saptanan tiroid nodülü nedeniyle yapılan incelemeler sonucunda medüller tiroid karsinomu tanısı alıyor. Hastanın anamnezinde son zamanlarda artan ataklar halinde gelen çarpıntı ve terleme şikayeti olduğu saptanıyor. Biyokimyasal incelemede plazma serbest metanefrin düzeyleri belirgin olarak yüksek bulunuyor ve abdominal görüntülemede sağ sürrenal bezde $4$ cm'lik kitle izleniyor. Bu hasta için en uygun cerrahi yönetim sırası aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında erkek hasta; boyunda giderek büyüyen sertlik, genel halsizlik ve son iki aydır gelişen ses kısıklığı şikayetleriyle cerrahi polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenede boyun sağ alt bölgede, yutkunmakla kısıtlı hareket eden, oldukça sert ve çevre dokulara fikse görünümde yaklaşık $3.5$ cm'lik kitle palpe ediliyor. Hastanın laboratuvar bulguları aşağıda sunulmuştur:

Boyun ultrasonografisinde sağ tiroid lobu alt-arka komşuluğunda, tiroid dokusuyla sınırı net seçilemeyen, heterojen ekoda ve lobüle konturlu kitle saptanıyor. Bu klinik tablo ve laboratuvar bulgularına göre, en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık taramasında serum kalsiyum düzeyinin $10.7 \text{ mg/dL}$ (N: $8.5-10.2$) ve parathormon (PTH) düzeyinin $82 \text{ pg/mL}$ (N: $15-65$) saptanması üzerine endokrin cerrahisi polikliniğine başvuruyor. Hastanın herhangi bir klinik şikayeti olmayıp, özgeçmişinde böbrek taşı öyküsü bulunmamaktadır. Yapılan ek incelemelerde; kemik mineral dansitometrisi (DEXA) değerleri yaş ve cinsiyetine göre normal, $24$ saatlik idrar kalsiyumu $220 \text{ mg/gün}$ ve üriner sistem ultrasonografisi normal olarak raporlanıyor. Bu hasta için 5. Uluslararası Çalıştay ($2022$) kılavuz kriterlerine göre en uygun klinik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır giderek artan çarpıntı, ellerde titreme ve yaklaşık $8$ kg zayıflama şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde atriyal fibrilasyon nedeniyle $2$ yıldır Amiodaron kullanımı mevcuttur. Yapılan fizik muayenede tiroid bezinin diffüz olarak hafif büyüdüğü ve sağ lobda yaklaşık $2$ cm'lik sert bir nodülün palpe edildiği saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; $TSH < 0.01$ mIU/L, $sT4: 3.8$ ng/dL (N: $0.8-1.9$), $sT3: 10.2$ pg/mL (N: $2.3-4.2$) olarak ölçülüyor. Renkli Doppler tiroid ultrasonografisinde (USG) bezin genelinde vaskülarizasyonun belirgin derecede azaldığı izlenirken, sağ lobdaki $2.2 \times 1.8$ cm boyutundaki hipoekoik, düzensiz sınırlı nodüle yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu "Bethesda Kategori IV: Folliküler Neoplazi" olarak raporlanıyor. Bu hasta için en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, Zollinger-Ellison Sendromu (ZES) tanısıyla takip edilmektedir. Biyokimyasal olarak tanı kesinleşmiş olmasına rağmen ($1400$ pg/mL gastrin, pH: $1,2$), yapılan kontrastlı üst abdominal BT, dinamik MRG ve $^{68}\text{Ga-DOTATATE}$ PET/BT tetkiklerinde tümör odağı saptanamamıştır. Bu hastada gastrinoma odağının bölgesel lokalizasyonunu belirlemede en duyarlı invaziv tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

Feokromositoma tanısı konulan ve cerrahi planlanan bir hastada, preoperatif hazırlık sürecinde ilaçların başlanma sırası ve ek önlemler ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?