Kardiyoloji

$58$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır giderek artan efor dispnesi ve çabuk yorulma şikayetleriyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Özgeçmişinde $2$ yıl önce geçirilmiş geniş ön duvar miyokard enfarktüsü öyküsü bulunan hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı $145/90$ mmHg, nabız $82$/dakika ve akciğer bazallerinde ince raller saptanıyor. Kalp odasındaki dinlemede apekste sol aksillaya yayılan $3/6$ şiddetinde pansistolik üfürüm duyuluyor. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) $\%30$ ölçülüyor ve ventrikül dilatasyonuna bağlı mitral yaprakçıklarda çadırlaşma (tenting) ile karakterize ağır sekonder (fonksiyonel) mitral yetmezliği saptanıyor. Bu hastanın yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$68$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır eforla artan nefes darlığı ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Bilinen dilate kardiyomiyopatiye bağlı düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği ($SVEF$: $\%30$) tanısı olan hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı $115/75$ $mmHg$, nabız $72$/dakika ritmik, akciğer bazallerinde ince raller ve belirgin $S3$ galo saptanıyor. Juguler venöz dolgunluğu pozitif olan hasta; enalapril $2 \times 10$ mg, metoprolol süksinat $1 \times 100$ mg, spironolakton $1 \times 25$ mg ve furosemid $1 \times 40$ mg kullanmaktadır. $NYHA$ Sınıf III semptomları devam eden bu hastada, mortaliteyi azaltmak amacıyla atılması gereken en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

$56$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $45$ dakika önce başlayan çarpıntı ve göğüste dolgunluk hissi şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde $2$ yıl önce geçirilmiş anterior miyokard enfarktüsü ve sol ventrikül disfonksiyonu öyküsü mevcut olan hastanın yapılan fizik muayenesinde; kan basıncı $118/76$ $mmHg$, nabız $150$/dakika, solunum sayısı $18$/dakika ve vücut ısısı $36.7$ $^\circ C$ olarak ölçülüyor. Kardiyak oskültasyonda $S_1$ ve $S_2$ doğal, ek ses veya üfürüm saptanmıyor. Akciğer bazallerinde ral duyulmuyor. Çekilen elektrokardiyografide (EKG) ardışık iki $R$ dalgası arasında $10$ küçük kare olduğu, ritmin düzenli ve QRS süresinin $150$ $ms$ olduğu izleniyor.

Bu hastanın yönetiminde en uygun ilk basamak yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, son $1$ yıldır giderek artan nefes darlığı ve bacaklarda şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde juguler venöz dolgunluk ve bilateral pretibial $+2$ ödem saptanıyor. EKG'de düşük voltajlı QRS kompleksleri ve prekordial derivasyonlarda R dalga progresyon kaybı izleniyor. Ekokardiyografide ventrikül duvarlarında diffüz kalınlaşma ($16$ mm), "speckled" (benekli) miyokard görünümü ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%42$ olarak saptanıyor. Longitudinal strain ekokardiyografide "apical sparing" (tepe bölgesinin korunması) paterni görülüyor. Yapılan incelemelerde serum ve idrar immünfiksasyon elektroforezinde monoklonal band saptanmıyor. Bu hastada kesin tanıya ulaşmak için bir sonraki en uygun tanısal adım aşağıdakilerden hangisidir?

28 yaşında kadın hasta, yaklaşık 10 hafta önce geçirdiği akut idiyopatik perikardit atağı nedeniyle ibuprofen ve kolşisin tedavisi almıştır. Hasta son iki haftadır giderek artan efor dispnesi ve alt ekstremitelerde ödem şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 92/dk, juguler venöz dolgunluk belirgin ve 'Y' inişi derinleşmiş olarak izleniyor. Ekokardiyografide perikard kalınlığı 5 mm ölçülüyor, inspiryumda interventriküler septumun sol ventriküle doğru kaydığı (septal bounce) görülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde C-reaktif protein (CRP) düzeyi 54 mg/L (N<5) olarak saptanıyor. Çekilen kardiyak MR görüntülemesinde perikardda diffüz ödem ve yoğun geç gadolinyum tutulumu izleniyor.

Bu hasta için prognoz ve tedavi yönetimi açısından en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında erkek hasta, halsizlik şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $155/95$ mmHg ölçülüyor. Hastanın özgeçmişinde 5 yıldır Tip 2 Diabetes Mellitus öyküsü mevcut olup, laboratuvar tetkiklerinde mikroalbüminüri saptanıyor. Bu hasta için en uygun başlangıç antihipertansif tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, check-up sırasında saptanan üfürüm nedeniyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın efor kapasitesi iyi olup aktif bir şikayeti bulunmamaktadır. Fizik muayenesinde kan basıncı $125/80$ mmHg, nabız $78$/dakika ritmiktir. Apeksde $3/6$ şiddetinde holosistolik üfürüm ve $S_3$ sesi duyulmaktadır. Ekokardiyografide; dejeneratif (miksomatöz) ciddi mitral yetmezliği, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) $\%68$, sol ventrikül sistol sonu çapı (LVESD) $34$ mm ve pulmoner arter sistolik basıncı $35$ mmHg olarak saptanmaktadır. Hastanın yapılan $24$ saatlik ritim Holter incelemesinde yeni başlangıçlı paroksismal atriyal fibrilasyon atakları izlenmiştir. Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, aniden başlayan çarpıntı ve nefes darlığı hissi ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $115/75$ $mmHg$, nabız $175$/dakika ve düzenli, solunum sayısı $18$/dakika olarak ölçülüyor. Çekilen EKG'de $175$/dakika hızında, düzenli, dar QRS kompleksli taşikardi saptanıyor ve P dalgaları net seçilemiyor. Bu hastada ilk olarak yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $1$ saattir devam eden, sol kola yayılan şiddetli retrosternal baskı tarzında göğüs ağrısı ve soğuk terleme şikayeti ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve $40$ paket-yıl sigara öyküsü mevcut olan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $135/85$ mmHg, nabız $92/dk$ ve solunum sayısı $18/dk$ olarak saptanıyor. Çekilen $12$ derivasyonlu yüzey EKG'sinde $V_1$, $V_2$ ve $V_3$ derivasyonlarında belirgin ST segment depresyonu, uzun $R$ dalgaları ($R/S > 1$) ve dik $T$ dalgaları izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Kronik iskemik kalp hastalığı tanısıyla takip edilen $72$ yaşındaki erkek hasta, eforla artan nefes darlığı şikayetiyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $115/70$ $mmHg$, nabız $78/$ dakika ritmik olarak saptanıyor. Dinlemekle $S_3$ galo ritmi, juguler venöz dolgunluk ve akciğer bazallerinde ince ralleri olan hastanın transtorasik ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ($LVEF$) $\%35$ ölçülüyor. Halihazırda $NYHA$ Sınıf $II$ semptomları olan ve optimal dozda Lisinopril ile Bisoprolol tedavisi almakta olan bu hastada, sağkalımı (mortaliteyi) iyileştirmek amacıyla tedaviye eklenmesi gereken bir sonraki basamak ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında kadın hasta, son iki gündür artan halsizlik, bulantı ve kafa karışıklığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde evre $4$ kronik böbrek yetmezliği bulunan hastanın, son iki diyaliz seansını kaçırdığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde; konfüzyon mevcut, kan basıncı $82/54\text{ mmHg}$, nabız $112\text{/dk}$, solunum sayısı $24\text{/dk}$ ve $SpO_2$ $\%93$ olarak saptanıyor. Çekilen EKG'de; $P$ dalgalarının izlenmediği, QRS süresinin $220\text{ ms}$ olduğu, QRS ve $T$ dalgalarının birleşerek sinüzoidal (dalgalı) bir görünüm oluşturduğu ve ritmin düzenli olduğu görülüyor. Bu klinik tablo ve EKG bulguları ışığında, hastaya yapılması gereken ilk müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

$19$ yaşında erkek üniversite öğrencisi, halı saha maçı sırasında aniden fenalaşarak bayılma şikayetiyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde herhangi bir kronik hastalık veya ilaç kullanımı öyküsü bulunmayan hastanın, amcasının $24$ yaşında ani kalp durması nedeniyle öldüğü öğreniliyor. Acil servisteki ilk değerlendirmesinde bilinci açık, koopere ve oryante olan hastanın kan basıncı $115/75$ mmHg, nabzı $72$/dk ve regülerdir. İstirahat EKG'si tamamen normal (QT mesafesi dahil) olarak saptanan hastaya kardiyoloji polikliniğinde yapılan efor testinde, kalp hızı $130$/dk'ya ulaştığında her vuruşta frontal düzlemde aksı değişen (bidireksiyonel) geniş QRS'li taşikardi atakları gözleniyor. Bu hastada en olası tanı ve ilk basamakta başlanması gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır merdiven çıkarken veya hızlı yürürken göğüs kemiğinin arkasında sıkıştırıcı bir ağrı oluştuğunu, durup dinlenince $2-3$ dakika içinde tamamen geçtiğini ifade ederek polikliniğe başvuruyor. Ağrının nefes alıp vermekle veya vücut hareketiyle değişmediği öğreniliyor. Özgeçmişinde $20$ paket-yıl sigara ve hipertansiyon öyküsü mevcut olan hastanın fizik muayenesi ve istirahat $EKG$'si normal saptanıyor. Bu hastadaki klinik tabloyu en iyi tanımlayan durum hangisidir?

$72$ yaşında erkek hasta, ani başlayan şiddetli göğüs ağrısı, baş dönmesi ve soğuk terleme şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde $5$ yıl önce geçirilmiş anterior miyokard enfarktüsü ve kalp yetersizliği öyküsü mevcut olan hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı $80/50$ $mmHg$, solunum sayısı $26/dk$ ve konfüzyonel olduğu saptanıyor. EKG incelemesinde ardışık iki $R$ dalgası arasında $9$ küçük kare ($0.36$ saniye) mesafe olduğu, QRS süresinin $160$ $ms$ olduğu ve ritmin düzenli olduğu izleniyor. Ayrıca $V_1$ derivasyonunda geniş QRS'li vuruşların arasında zaman zaman dar QRS'li yakalama (capture) vuruşlarının olduğu görülüyor.

Bu hasta için en uygun ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır giderek artan nefes darlığı, karın şişliği ve ayak bileklerinde ödem şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde juguler venöz dolgunluk saptanıyor ve inspiryumla juguler venöz basıncın azalmak yerine arttığı gözleniyor ($Kussmaul$ belirtisi). Kalp oskültasyonunda erken diyastolik dönemde duyulan yüksek frekanslı, kısa ve keskin bir ses ($perikardiyal$ vuru) saptanıyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastanın juguler venöz nabız trasesinde görülmesi en olası bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, son bir aydır özellikle gece istirahatte gelen ve yaklaşık $15-20$ dakika süren, baskı tarzında şiddetli göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Öyküsünden yoğun sigara kullandığı öğrenilen hastanın, ağrı sırasında çekilen elektrokardiyografisinde (EKG) prekordiyal derivasyonlarda belirgin ST segment yükselmesi izleniyor. Dilaltı nitrat sonrası ağrısı hızla geçen hastanın kontrol EKG'sinin tamamen normale döndüğü görülüyor. Yapılan koroner anjiyografisinde epikardiyal koroner arterlerin yapısal olarak normal olduğu saptanıyor.

Bu hastanın uzun dönemli yönetiminde en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$57$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır merdiven çıkarken çabuk yorulma ve akşamları belirginleşen ayak bileği ödemi şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $118/74\text{ mmHg}$, nabız $76/\text{dk}$ ritmik saptanıyor. Kardiyak oskültasyonda apekste $S_3$ galo duyuluyor; akciğer bazallerinde ise hafif raller mevcut. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ($EF$) $\%29$ saptanıyor. Hastanın mevcut tedavisi Ramipril $10\text{ mg/gün}$ ve Bisoprolol $10\text{ mg/gün}$ şeklindedir. Laboratuvar değerlerinde serum potasyumu $4.3\text{ mEq/L}$ ve kreatinini $1.1\text{ mg/dL}$ olarak ölçülüyor.

Bu hastanın klinik evrelemesi ve mortaliteyi azaltmak amacıyla tedaviye eklenmesi gereken bir sonraki en uygun seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır eforla artan nefes darlığı ve çarpıntı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde apekste $S_1$ şiddetli, $S_2$'den hemen sonra duyulan yüksek frekanslı bir klik sesi (açılma sesi) ve ardından gelen kaba karakterde diyastolik rulman saptanıyor. Transtorasik ekokardiyografide mitral kapak alanı $1.2$ cm², ortalama gradiyent $9$ mmHg ve Wilkins skoru $7$ olarak hesaplanıyor. İşlem öncesi yapılan transözofageal ekokardiyografide sol atrial apendiks içerisinde $0.8 \times 0.5$ cm boyutlarında trombüs izleniyor. Bu hasta için en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

Elli beş yaşında erkek hasta, eforla gelen nefes darlığı ve çarpıntı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 150/45 mmHg ölçülüyor ve periferik nabızların sıçrayıcı karakterde (Corrigan nabzı) olduğu saptanıyor. Kardiyak oskültasyonda, sol sternal kenar boyunca 3/6 şiddetinde erken diyastolik üfürüm ve apekste düşük frekanslı diyastolik bir rulman duyuluyor. Amil nitrit inhalasyonu sonrası apeksteki rulmanın şiddetinin azaldığı gözleniyor. Bu hastada apekste duyulan diyastolik rulmanın en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$70$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır giderek artan efor dispnesi ($NYHA$ sınıf $III$) şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde aort odağında $2/6$ şiddetinde geç sistolik üfürüm ve $S2$ sertliğinde azalma saptanıyor. Yapılan transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ($EF$) $\%25$, aort kapak alanı ($AVA$) $0,7$ $cm^2$, ortalama gradiyent $26$ $mmHg$ ve atım hacmi indeksi ($SVI$) $28$ $mL/m^2$ olarak ölçülüyor. Hastaya yapılan düşük doz dobutamin stres ekokardiyografisinin ($DSE$) sonuçları aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Bu hasta için yönetime karar vermek amacıyla yapılması gereken en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?