Travma ve Yanıklar

45 yaşında kadın hasta, endüstriyel bir patlama sonrası gelişen penetran karın travması nedeniyle acil laparotomiye alınıyor. Operasyonun erken döneminde karaciğer sağ lobda Grade IV parçalanma, vena cava inferior komşuluğunda stabil seyreden retroperitoneal hematom ve jejunumda multipl tam kat yaralanmalar saptanıyor. Müdahale sırasında hastanın kan gazı ve vital bulguları; $pH: 7.14$, laktat düzeyi: $7\ mmol/L$, vücut sıcaklığı: $33.8^{\circ}C$ olarak ölçülüyor ve cerrahi sahada koagülopatiye bağlı yaygın mikrovasküler sızıntı kanamaları başlıyor. Bu klinik tabloya sahip hastada uygulanması gereken hasar kontrol cerrahisi yönetimiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

$38$ yaşında erkek hasta, araç içi yüksek hızlı trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Belirgin solunum sıkıntısı olan hastanın geliş vital bulguları; kan basıncı $75/45\ mmHg$, nabız $132/dakika$, solunum sayısı $34/dakika$ ve maske ile $O_2$ desteği altında $SpO_2$ %$84$ olarak saptanıyor. Fizik muayenede sol hemitoraksta inspiryumda içe çökme, ekspiryumda dışa itilme şeklinde paradoksal hareket izleniyor. Oskültasyonda sol tarafta solunum sesleri alınamıyor ve perküsyonda matite saptanıyor. Boyun venleri kollabe (düz) olan hastaya hızlı kristaloid resüsitasyonu başlanıyor ve sol tüp torakostomi uygulanıyor. Tüp takılmasını takiben hemen $1650\ ml$ taze kan drenajı olduğu gözleniyor. Bu hasta için en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, sağ üst kadrandan ateşli silah yaralanması ($ASY$) sonrası acil servise getiriliyor. Hastanın yapılan birincil bakısında; kan basıncı $120/80 \text{ mmHg}$, nabız $84\text{/dakika}$, solunum sayısı $18\text{/dakika}$ ve $GCS$ skoru $15$ olarak saptanıyor. Batın muayenesinde hassasiyet saptanmakla birlikte defans veya rebound saptanmıyor; mermi giriş deliği sağ kostal marjin altında, çıkış yolu ise sağ lumbar bölgede gözleniyor. Çekilen kontrastlı abdominal $BT$'de karaciğer sağ lobda $Grade\ III$ laserasyon ve perihepatik alanda sınırlı serbest sıvı saptanıyor. İncelemede aktif kontrast ekstravazasyonu (blush), içi boş organ yaralanması veya diafragma hasarı bulgusuna rastlanmıyor. Bu hastada en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

26 yaşında erkek hasta, batına nafiz multipl kesici delici alet yaralanması sonrası acil servise getiriliyor. Kan basıncı $85/50$ $mmHg$, nabız $125/dk$ olan hasta acil operasyona alınıyor. Laparotomide karaciğer sağ lobda derin laserasyon ve ince bağırsakta çok sayıda perforasyon saptanıyor. İntraoperatif kan gazında $pH$: $7,19$, vücut sıcaklığı: $34,4$ $^\circ C$ saptanması ve yaygın mikrovasküler sızıntıların başlaması üzerine "hasar kontrol cerrahisi" uygulanmasına karar veriliyor.

Buna göre, operasyonun bu aşamasında (Faz 1) yapılması gereken en uygun cerrahi yaklaşım hangisidir?

$45$ yaşında bir erkek hasta, iş kazası sonucu sağ ön kolunda gelişen haşlanma tipi yanık nedeniyle acil servise getiriliyor. Yapılan fizik muayenede; yanık alanının yer yer beyaz ve mat görünümlü olduğu, büllerin izlenmediği saptanıyor. İğne batırılmasına ($pin$-$prick$) karşı künt bir ağrı/basınç hissi tarifleyen hastada, kıl folikülleri çekildiğinde dirençle karşılaşıldığı ve kapiller geri dolumun oldukça yavaş ($sluggish$) olduğu gözleniyor. Bu hastadaki yanık derinliği için en olası sınıflandırma aşağıdakilerden hangisidir?

$36$ yaşında kadın hasta, motosiklet kazası sonrası ağır çoklu travma ön tanısıyla acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı $75/45$ mmHg, nabız $138/dk$ ve solunum sayısı $28/dk$ olarak ölçülüyor. Batın muayenesinde yaygın hassasiyet ve rebaund saptanıyor; pelvis muayenesinde ise mekanik instabilite tespit edilmesi üzerine pelvik kuşak (binder) uygulanıyor. Yapılan Odaklanmış Travma Sonografisi (FAST) incelemesinde perihepatik ve perisplenik alanlarda yaygın serbest sıvı saptanması üzerine hasta acil laparotomiye alınıyor. Ameliyatta splenektomi ve karaciğer paketleme yapılarak intraperitoneal kanama kontrol altına alınıyor. Retroperitoneal eksplorasyon sırasında şu bulgular saptanıyor:

- **Zon $1$ (Sentral-vasküler):** Pankreas arkasında, orta hatta, aort komşuluğunda stabil (genişlemeyen) hematom.
- **Zon $2$ (Perinefrik):** Sağ böbrek lojunda stabil hematom.
- **Zon $3$ (Pelvik):** Pelvis tabanında geniş ancak stabil hematom.

Bu aşamada, retroperitoneal hematomların yönetimi için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$33$ yaşında erkek hasta, karın bölgesine delici kesici alet yaralanması sonrası acil servise getiriliyor. Yapılan ilk değerlendirmede havayolu açık, solunum sesleri bilateral doğal ve hemodinamisi stabildir ($BP: 115/75$ $mmHg$, $HR: 88/dak$, $RR: 16/dak$, $GCS: 15$). ATLS (Advanced Trauma Life Support) protokolüne göre, bu hastanın yönetimi sırasında birincil bakı (primary survey) ve canlandırma aşamasında 'birincil bakıya ek tetkik' (adjuncts to primary survey) olarak değerlendirilmeyen uygulama aşağıdakilerden hangisidir?

Termal yanık travması sonrası gelişen lokal doku yanıtları ve sistemik patofizyolojik değişiklikler ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Alev yanığına maruz kalan bir hastanın acil servisteki ilk değerlendirmesinde; sağ bacak ön yüzünde bulunan yanık alanının benekli ($mottled$) beyaz-pembe renkte olduğu, basmakla kapiller geri dolumun oldukça yavaşladığı ve iğne ucu ile yapılan muayenede ağrı duyusunun belirgin şekilde azaldığı saptanmıştır. Bu klinik tabloya göre, söz konusu yanık alanı için en olası sınıflandırma ve beklenen iyileşme özelliği aşağıdakilerden hangisidir?

$46$ yaşında kadın hasta, araç içi trafik kazası sonrası künt torakoabdominal travma nedeniyle acil servise getiriliyor. Yapılan ilk değerlendirme ve resüsitasyon sonrası kan basıncı $115/75$ mmHg, nabız $92/dk$, solunum sayısı $18/dk$ olarak saptanıyor. Çekilen bilgisayarlı tomografide sol diyafram rüptürü ve pelvik halkada instabilite izleniyor. Diyafram onarımı amacıyla yapılan acil laparotomi sırasında, pelvik bölgede (Zon III) geniş ancak stabil, genişlemeyen ve pulzasyon göstermeyen bir retroperitoneal hematom saptanıyor.

Bu aşamada saptanan pelvik hematom için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Majör bir yanık yaralanmasını takip eden ve genellikle kazadan yaklaşık $48$ saat sonra başlayan 'flow' (akış) fazında, hastanın metabolik durumu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$50$ yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. Hastanın bilinci kapalı olup yapılan ilk değerlendirmesinde kan basıncı $75/40 \text{ mmHg}$, nabzı $130/\text{dk}$ olarak saptanıyor. Entübe edilen ve hızlı sıvı resüsitasyonu başlanan hastada karın muayenesi güvenilir bulunmuyor. Pelvis grafisinde fraktür saptanmayan ve hemodinamisi düzelmeyen bu hastada, intraperitoneal kanama varlığını araştırmak amacıyla ilk basamakta yapılması en uygun tetkik hangisidir?

41 yaşında kadın hasta, araç dışı yüksek enerjili trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. İlk bakısında kan basıncı $75/45 \text{ mmHg}$, nabız $138/\text{dk}$ ölçülüyor. Fizik muayenesinde pelvik instabilite, perineal ekimoz ve karın alt kadranlarda yaygın hassasiyet saptanıyor. Hastaya hemen pelvik kuşak (binder) uygulanıyor ve masif transfüzyon protokolü başlatılıyor. FAST (Travmada Ultrasonografi ile Odaklanmış Değerlendirme) incelemesi, hastanın morbid obez olması ve gövdede saptanan yaygın cilt altı amfizemi nedeniyle teknik olarak suboptimal ve "değerlendirilemez" olarak raporlanıyor. Hemodinamik instabilitesi sıvı ve kan resüsitasyonuna rağmen devam eden bu hastada, bir sonraki aşamada yapılması gereken en uygun yaklaşım hangisidir?

Zon II boyun bölgesinden delici kesici aletle yaralanan bir hastada, fizik muayenede saptanan aşağıdaki bulgulardan hangisi ileri bir radyolojik tetkik beklenmeksizin acil cerrahi eksplorasyon gerektiren bir 'sert bulgu' (hard sign) olarak kabul edilir?

Ateşli silah yaralanması sonrası acil laparotomiye alınan; intraoperatif pH $7.12$, vücut sıcaklığı $33.8^\circ C$ ve yaygın mikrovasküler sızıntı şeklinde kanaması olan hastada, kanama ve kontaminasyon kontrolü sonrası batın içi paketleme (packing) yapılarak operasyona son verilmiştir. Yoğun bakım ünitesine alınan bu hastada, "Hasar Kontrol Cerrahisi"nin ikinci aşamasındaki temel amaç aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında erkek hasta, göğüs sol prekordiyal bölgeden bıçaklanma sonrası acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde boyun venlerinde belirgin dolgunluk saptanırken, akciğer oskültasyonunda solunum sesleri her iki hemitoraksta eşit ve doğal olarak alınıyor. Kalp seslerinin derinden geldiği fark ediliyor. Vital bulguları; kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $120$/dakika ve solunum sayısı $26$/dakika olarak ölçülüyor. Bu hastada tanıyı doğrulamak ve yönetimi planlamak için yapılması gereken en uygun sonraki adım hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, boyun sol supraklaviküler bölgesinden (Zon I) delici-kesici aletle yaralanma sonucu acil servise getiriliyor. Hastanın bilinci açık, kan basıncı $125/80$ mmHg, nabız $84$/dakika ve solunum sayısı $16$/dakika olarak saptanıyor. Fizik muayenesinde boyun sol alt kısmında yara üzerinde üfürüm ve tril (thrill) tespit ediliyor. Bu hastada cerrahi stratejiyi (uygun insizyon yerini) belirlemek amacıyla uygulanması gereken en uygun bir sonraki adım hangisidir?

$34$ yaşında erkek hasta, batın bölgesine çok sayıda kesici delici alet yaralanması sonrası acil laparotomiye alınıyor. Ameliyat sırasında masif hemoperitoneum, karaciğer sağ lobda evre $4$ laserasyon ve yaygın ince bağırsak perforasyonları saptanıyor. Hastanın perioperatif ölçülen vücut sıcaklığı $34.4^{\circ}C$, pH değeri $7.15$ ve belirgin koagülopatisi mevcuttur. Bu hastada hasar kontrol cerrahisinin birinci aşamasında (Stage $1$) aşağıdakilerden hangisinin yapılması en uygundur?

52 yaşında erkek hasta, inşaat iskelesinden düşme sonrası gelişen künt karın travması nedeniyle acil laparotomiye alınıyor. Operasyonda yaygın karaciğer laserasyonu ve multipl ince bağırsak yaralanmaları saptanıyor. Cerrahi girişim sırasında hastanın vücut sıcaklığının $34.1^\circ C$ olduğu, arteriyel kan gazında pH değerinin $7.14$, baz açığının $-16\ mEq/L$ ve laktat düzeyinin $6.8\ mmol/L$ olduğu bildiriliyor. Cerrahi sahada mikrovasküler sızıntı (oozing) tarzında durdurulamayan kanamalar gözleniyor. Bu klinik tabloda, cerrahi ekibin bir sonraki en uygun yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, bir kavga sırasında boyun sol tarafına ($Zon$ $II$) delici alet yaralanması sonrası acil servise getiriliyor. Hastanın kan basıncı $115/75$ $mmHg$, nabzı $82/dak$ ve solunumu rahattır. Yapılan fizik muayenede platizmayı geçen yaklaşık $3$ $cm$'lik bir kesi saptanıyor. Yaralanma bölgesinde aktif fışkırır tarzda kanama veya genişleyen bir hematom izlenmiyor; ancak hastanın sol gözünde miyozis ve hafif pitosis olduğu fark ediliyor. Bu hasta için bir sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?