Miyelodisplastik Sendromlar

49 soru

$58$ yaşında kadın hasta, $5$ yıl önce meme kanseri tanısıyla cerrahi, antrasiklin bazlı kemoterapi ve radyoterapi almıştır. Son $3$ aydır giderek artan halsizlik, solukluk ve kolay morarma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde solukluk dışında özellik saptanmıyor; hepatosplenomegali veya lenfadenopati izlenmiyor. Laboratuvar incelemelerinde saptanan değerler aşağıdadır:

Parametre	Değer	Referans
Hemoglobin	$8,5$ $g/dL$	$12-16$ $g/dL$
MCV	$104$ $fL$	$80-100$ $fL$
Beyaz Küre	$2.800/mm^3$	$4.000-10.000/mm^3$
Trombosit	$75.000/mm^3$	$150.000-450.000/mm^3$

Periferik yaymada nötrofillerde hiposegmentasyon (pseudo-Pelger-Huët anomalisi) ve belirgin hipogranülasyon izleniyor. Kemik iliği aspirasyonunda miyeloid seride % $8$ oranında blast saptanırken, eritroid ve megakaryositer serilerde belirgin displastik değişiklikler not ediliyor. Auer cisimciği saptanmıyor.

Bu klinik ve laboratuvar bulguları ışığında, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflamasına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Miyelodisplastik sendrom - blast artışı ile seyreden-1

Miyelodisplastik sendrom - blast artışı ile seyreden-2

Akut miyeloid lösemi

Aplastik anemi

Megaloblastik anemi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Miyelodisplastik sendrom - blast artışı ile seyreden-1

Cevap

Kemik iliğinde %5-9 arası blast ve çok serili displazi varlığı ile karakterize olan 'Miyelodisplastik sendrom - blast artışı ile seyreden-1' tanısı en olasıdır.

Hastada pansitopeni, makrositik anemi ve periferik yaymada displastik nötrofiller mevcuttur. Kemik iliğinde saptanan %8 blast oranı, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre %5 ile %9 arasında olduğu için 'Miyelodisplastik sendrom - blast artışı ile seyreden-1' (MDS-EB-1) tanısını koydurur. Ayrıca hastanın kemoterapi öyküsü, bunun bir sekonder (tedaviyle ilişkili) MDS olabileceğini destekler.

Adım Adım Çözüm

Hastanın sitopeni ve makrositoz bulgularını değerlendir

Pansitopeni ve makrositik anemi saptandı.

MDS ayırıcı tanısında makrositik anemiler (B12/Folat eksikliği gibi) ve diğer kemik iliği yetmezlikleri yer alır.

Periferik yayma ve morfolojik bulguları incele

Pseudo-Pelger-Huët anomalisi ve hipogranülasyon saptandı.

Bu bulgular MDS için tipik displastik değişikliklerdir ve tanıya yaklaştırır.

Kemik iliği blast oranını WHO kriterlerine göre sınıflandır

Kemik iliği blastı %8 olarak ölçüldü.

WHO sınıflamasına göre %5-9 arası blast MDS-EB-1, %10-19 arası ise MDS-EB-2 olarak tanımlanır.

Anahtar Kavram

WHO MDS Sınıflaması ve Blast Eşik Değerleri

Soru 22Soru →

$58$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır artan halsizlik, çabuk yorulma ve efor dispnesi şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinden $4$ yıl önce evre II meme karsinomu tanısı aldığı; mastektomi sonrası antrasiklin, siklofosfamid ve taksan içeren kemoterapi ile radyoterapi aldığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanıyor, organomegali veya lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuvar inceleme sonuçları aşağıdadır:

Tetkik	Sonuç	Referans Aralık
Hemoglobin	$8.2$ g/dL	$12.0 - 15.5$
MCV	$102$ fL	$80 - 100$
Trombosit	$82.000 /\mu L$	$150.000 - 450.000$
Lökosit	$3.100 /\mu L$	$4.000 - 11.000$
Nötrofil	$\%22$ ( $682 /\mu L$ )	$2.000 - 7.000$
Monosit	$\%4$ ( $124 /\mu L$ )	$200 - 800$

Kemik iliği aspirasyonunda hipersellülerite, eritroid ve granülositik seride belirgin displastik değişiklikler ile birlikte $\%7$ oranında miyeloblast saptanıyor. Sitogenetik incelemede $7$ . kromozom monozomisi ( $-7$ ) izleniyor.

Bu hasta için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2022 sınıflamasına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Sitotoksik tedavi sonrası miyelodisplastik neoplazi (MDS-pCT)

Artmış blastlı miyelodisplastik neoplazi-1 (MDS-IB1)

Akut miyeloid lösemi (AML)

Kronik miyelomonositik lösemi (KMML)

Düşük blastlı miyelodisplastik neoplazi (MDS-LB)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Sitotoksik tedavi sonrası miyelodisplastik neoplazi (MDS-pCT)

Cevap

Sitotoksik tedavi sonrası miyelodisplastik neoplazi (MDS-pCT)

Doğru cevap olan sitotoksik tedavi sonrası miyelodisplastik neoplazi (MDS-pCT) seçeneği, hastanın 4 yıl önce aldığı kemoterapi ve radyoterapi öyküsüyle doğrudan ilişkilidir. WHO 2022 sınıflamasında, alkilleyici ajanlar (siklofosfamid gibi), topoizomeraz II inhibitörleri (antrasiklinler gibi) veya radyoterapi sonrası gelişen MDS tabloları, blast oranına bakılmaksızın (lösemi eşiği olan %20'yi aşmadığı sürece) bu özel kategori altında toplanmıştır. Ayrıca hastada saptanan monozomi 7, post-sitotoksik MDS'de sık görülen kötü prognostik bir sitogenetik bulgudur.

Adım Adım Çözüm

Hastanın tıbbi öyküsünü ve periferik kan bulgularını değerlendir.

Meme kanseri nedeniyle kemoterapi (antrasiklin, siklofosfamid) ve radyoterapi öyküsü var; periferik kanda pansitopeni ve makrositoz mevcut.

Önceki tedaviler ikincil hematolojik malignite riskini artırır.

Kemik iliği aspirasyon bulgularını ve blast oranını analiz et.

Displazi bulguları ve %7 oranında miyeloblast saptandı.

Blast oranının %5-19 arasında olması miyelodisplastik süreci (eskiden EB, yeni sınıflamada IB) destekler.

Etiyolojik faktörleri WHO 2022 sınıflama kriterleri ile eşleştir.

Hastanın sitotoksik tedavi öyküsü olması nedeniyle tanı 'sitotoksik tedavi sonrası miyelodisplastik neoplazi' (MDS-pCT) olarak belirlenir.

WHO 2022 sınıflamasında terapi ilişkili miyeloid neoplaziler, morfolojik alt tipten bağımsız ayrı bir kategori olarak tanımlanmıştır.

Anahtar Kavram

WHO 2022 sınıflamasında 'Miyelodisplastik neoplazi, sitotoksik tedavi sonrası' (MDS-pCT) tanısı, önceki kemoterapi veya radyoterapi öyküsü varlığında morfolojik bulgulardan bağımsız olarak öncelik kazanır.

Daha Fazla Pratik

Post-sitotoksik MDS ile de novo MDS arasındaki sitogenetik ve prognoz farklarını inceleyiniz.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 23Soru →

$62$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan halsizlik ve efor dispnesi şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanıyor, organomegali veya lenfadenopati izlenmiyor. Laboratuvar incelemesinde şu sonuçlar elde ediliyor:

Tetkik	Sonuç
Hemoglobin	$8.8$ g/dL
MCV	$106$ fL
Lökosit	$4.200/mm^3$
Mutlak Nötrofil Sayısı	$1.900/mm^3$
Trombosit	$165.000/mm^3$
Retikülosit	$\%0.6$

Kemik iliği aspirasyonunda hücresellik artmış, eritroid seride belirgin displazi ve megaloblastoid değişiklikler izleniyor. Blast oranı $\%2$ olarak hesaplanıyor. Demir boyamasında (Prusya mavisi) eritroid öncüllerin $\%22$ 'sinde halkalı (ring) sideroblastlar görülüyor.

Bu hasta için en olası moleküler genetik bozukluk aşağıdakilerden hangisidir?

SF3B1

gen mutasyonu

JAK2

V617F mutasyonu

t(15;17)

translokasyonu

CALR

gen mutasyonu

BCR-ABL1

füzyon geni

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: $SF3B1$ gen mutasyonu

Cevap

Halkalı sideroblast artışı ile karakterize Miyelodisplastik Sendrom tablosunda en olası moleküler bozukluk SF3B1 gen mutasyonudur.

Vakada sunulan makrositer anemi, düşük blast oranı ve belirgin halkalı sideroblast varlığı (

\%20

üzerinde), hastayı WHO sınıflamasına göre halkalı sideroblastlı MDS (MDS-RS) kategorisine sokmaktadır. Bu spesifik alt tipte en sık saptanan ve tanısal önemi olan moleküler bozukluk bir RNA splicing faktörü olan

SF3B1

genindeki mutasyondur.

Adım Adım Çözüm

Hematolojik verilerin analizi

Hastada makrositer anemi (

MCV > 100

fL) ve düşük retikülosit oranıyla seyreden etkisiz hematopoez bulguları mevcuttur.

Anemi ayırıcı tanısında morfoloji ve kemik iliği yanıtını değerlendirmek gerekir.

Kemik iliği bulgularının değerlendirilmesi

Düşük blast oranı (

\%2

) ve belirgin halkalı sideroblast varlığı (

\%22

) saptanmıştır.

WHO kriterlerine göre halkalı sideroblastların

\%15

(veya SF3B1 mutasyonu varlığında

\%5

) üzerinde olması spesifik bir MDS alt tipine işaret eder.

Moleküler eşleşmenin yapılması

SF3B1 mutasyonu, halkalı sideroblastlarla seyreden MDS'nin en tipik genetik özelliğidir.

Splicing faktör gen mutasyonları MDS patogenezinde kritik rol oynar.

Anahtar Kavram

Halkalı sideroblastlı MDS (MDS-RS) ve SF3B1 mutasyonu ilişkisi.

Daha Fazla Pratik

MDS'de IPSS-R risk skorlamasında kullanılan parametreleri (blast yüzdesi, sitogenetik, hemoglobin, trombosit, mutlak nötrofil sayısı) tekrar ediniz.

Tahmini Süre:1m 15s

Soru 24Soru →

$69$ yaşında erkek hasta, son aylarda giderek artan halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanıyor, lenfadenopati veya organomegali saptanmıyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde şu bulgular elde ediliyor:

Parametre	Değer
Hemoglobin	$9.2 \text{ g/dL}$
MCV	$106 \text{ fL}$
Lökosit	$3.400/\mu\text{L}$
Trombosit	$115.000/\mu\text{L}$

Periferik yaymada nötrofillerde hiposegmentasyon (Pelger-Huet anomalisi) izleniyor. Kemik iliği aspirasyonunda hipersellülerite, eritroid seride disneoplazi ve $\%4$ oranında miyeloblast saptanıyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Miyelodisplastik sendrom

Akut miyeloid lösemi

Aplastik anemi

Megaloblastik anemi

Demir eksikliği anemisi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Miyelodisplastik sendrom

Cevap

En olası tanı Miyelodisplastik Sendromdur.

Verilen klinik tabloda yaşlı bir hastada pansitopeni, makrositoz, periferik yaymada disgranülopoez bulgusu olan Pelger-Huet anomalisi ve kemik iliğinde blast oranının

\%20

'den az olması tipik bir Miyelodisplastik Sendrom (MDS) sunumudur.

Adım Adım Çözüm

Tam kan sayımı verilerini analiz et.

Hemoglobin düşük (

9.2 \text{ g/dL}

MCV

yüksek (

106 \text{ fL}

), lökosit ve trombosit sayıları sınırda düşük (pansitopeni eğilimi).

Hastanın sitopeni tipini ve morfolojik ipuçlarını belirlemek için gereklidir.

Morfolojik bulguları değerlendir.

Periferik yaymada Pelger-Huet anomalisi (disgranülopoez göstergesi) mevcut.

Displazi bulguları Miyelodisplastik Sendromlar için karakteristiktir.

Kemik iliği bulgularını ve blast oranını incele.

Hipersellüler ilik ve

\%4

blast (WHO kriterlerine göre

\%20

'nin altında).

MDS tanısını koymak ve Akut Miyeloid Lösemi'den ayırmak için blast oranının belirlenmesi şarttır.

Anahtar Kavram

Yaşlı bir hastada sitopenilerle birlikte kemik iliğinde displazi bulgularının olması ve blast oranının

\%20

'nin altında kalması Miyelodisplastik Sendrom (MDS) tanısını koydurur.

İpuçları

Hastanın yaşına ve

MCV

değerinin yüksekliğine dikkat edin.

Daha Fazla Pratik

MDS'de prognozu belirleyen IPSS-R skorlama sistemindeki kriterleri gözden geçirin.

Tahmini Süre:45s

Soru 25Soru →

72 yaşında kadın hasta, son 2 aydır giderek artan halsizlik, nefes darlığı ve vücudunda kendiliğinden oluşan morluklar şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalarda belirgin solukluk ve alt ekstremitelerde yaygın peteşiler saptanıyor; hepatosplenomegali izlenmiyor. Hastanın laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

Parametre	Değer
Hemoglobin	$7.8 \text{ g/dL}$
MCV	$108 \text{ fL}$
Lökosit	$2.100/\mu\text{L}$ (Mutlak nötrofil: $850/\mu\text{L}$ )
Trombosit	$38.000/\mu\text{L}$

Kemik iliği aspirasyonunda eritroid ve granülositik seride belirgin displazi ile birlikte %7 oranında miyeloblast saptanıyor. Sitogenetik incelemede kompleks karyotip ( $-5, -7, \text{del}(17\text{p})$ ) saptanırken, moleküler analizde (NGS) iki farklı $TP53$ mutasyonu (VAF %38 ve %45) tespit ediliyor.

Güncel uluslararası sınıflama sistemlerine (WHO 2022 / ICC) göre bu hasta için en uygun tanısal tanımlama aşağıdakilerden hangisidir?

Blast artışlı miyelodisplastik sendrom-1 (MDS-EB1)

İzole del(5q) eşlik eden miyelodisplastik sendrom

Biallelik TP53 inaktivasyonu izlenen miyelodisplastik sendrom

Akut miyeloid lösemi (AML)

Halkalı sideroblastlı miyelodisplastik sendrom

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Biallelik TP53 inaktivasyonu izlenen miyelodisplastik sendrom

Cevap

Biallelik TP53 inaktivasyonu izlenen miyelodisplastik sendrom

Biallelik TP53 inaktivasyonu izlenen miyelodisplastik sendrom tanısı, WHO 2022 ve ICC 2022 sınıflamalarında yer alan, blast oranı %20'nin altında olan ancak iki veya daha fazla TP53 mutasyonu saptanan ya da bir mutasyon ile birlikte del(17p) veya kompleks karyotip gibi biallelik inaktivasyonu destekleyen bulguları olan hastalar için kullanılan spesifik bir kategoridir. Bu hastaların prognozu oldukça kötüdür ve tedaviye dirençlidirler.

Adım Adım Çözüm

Hemogram ve kemik iliği bulgularını değerlendir

Makrositer anemi, nötropeni ve trombositopeni (pansitopeni) mevcut. Kemik iliğinde %7 blast ve multilineaj displazi var.

Miyelodisplastik sendrom (MDS) şüphesini doğrulamak ve klasik morfolojik evrelemeyi yapmak.

Sitogenetik ve moleküler verileri analiz et

Kompleks karyotip ve iki farklı TP53 mutasyonu (biallelik tutulumu düşündüren yüksek VAF değerleri) saptanmıştır.

MDS sınıflamasında genetik belirteçlerin morfolojiden üstün olduğu durumları belirlemek.

Güncel sınıflama kriterlerini uygula

WHO 2022'ye göre, blast oranı <%20 olan ve biallelik TP53 mutasyonu (veya tek mutasyon + del(17p)) taşıyan hastalar 'Biallelik TP53 inaktivasyonu izlenen MDS' kategorisine girer.

Bu grubun prognozu klasik MDS-EB gruplarından çok daha kötüdür ve blast oranından bağımsızdır.

Anahtar Kavram

Biallelik TP53 mutasyonu izlenen MDS, blast oranına bakılmaksızın ( <%20) en kötü prognostik grubu temsil eden ayrı bir klinik antitedir.

Daha Fazla Pratik

IPSS-M (Molecular IPSS) skorlama sisteminin TP53 mutasyon yüküne göre nasıl değiştiğini inceleyiniz.

Tahmini Süre:2m 30s

Soru 26Soru →

54 yaşında kadın hasta, son 1 aydır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve diş eti kanamaları şikayetleriyle iç hastalıkları polikliniğine başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünden 6 yıl önce evre II meme kanseri nedeniyle cerrahi müdahale sonrası antrasiklin ve siklofosfamid içeren adjuvan kemoterapi ile radyoterapi aldığı öğreniliyor. Yapılan fizik muayenesinde konjonktivalarda solukluk ve alt ekstremitelerde birkaç adet peteşi saptanıyor, organomegali izlenmiyor.

Laboratuvar bulguları şöyledir:
- Hemoglobin: $7.8$ g/dL
- MCV: $105$ fL
- Trombosit: $35.000$ / $\mu$ L
- Lökosit: $2.100$ / $\mu$ L (Mutlak nötrofil sayısı: $900$ / $\mu$ L)
- Periferik yayma: Makrositoz, nötrofillerde hiposegmentasyon ve hipogranülasyon.
- Kemik iliği aspirasyonu: Hiperselüler iliğe eşlik eden belirgin trilineaj displazi ve %8 blast oranı.
- Sitogenetik: Monozomi 7 ( $-7$ ) saptanıyor.

Bu klinik tablo ve sitogenetik bulgular göz önüne alındığında, hastadaki durumla ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Bu antite tipik olarak topoizomeraz II inhibitörleri kullanımından sonraki 1-3 yıl içinde gelişir.

Bu tablo genellikle öncül bir miyelodisplastik faz olmaksızın doğrudan akut lösemi tablosuyla başlar.

Alkilleyici ajanlara bağlı gelişen bu antitede en sık izlenen sitogenetik anormallikler 5. ve 7. kromozom kayıplarıdır.

Bu durumun prognozu de novo (primer) miyelodisplastik sendromlara göre oldukça iyidir.

Bu klinik tabloda en sık eşlik eden genetik bulgu 11q23 (MLL) gen translokasyonudur.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Alkilleyici ajanlara bağlı gelişen bu antitede en sık izlenen sitogenetik anormallikler 5. ve 7. kromozom kayıplarıdır.

Cevap

Alkilleyici ajanlara bağlı gelişen tedavi ilişkili miyelodisplastik sendromlarda (t-MDS) en sık izlenen sitogenetik anormallikler 5. ve 7. kromozomlardaki kayıplardır.

Hastada saptanan monozomi 7 bulgusu ve 6 yıllık latent dönem, alkilleyici ajan (siklofosfamid) kullanımına bağlı gelişen tedavi ilişkili MDS (t-MDS) tablosu için klasiktir. Bu grupta en sık izlenen sitogenetik bozukluklar monozomi 5, monozomi 7 veya bu kromozomların uzun kollarındaki delesyonlardır.

Adım Adım Çözüm

Hastanın geçmiş tedavi öyküsünü ve klinik sunumunu analiz et.

Hasta 6 yıl önce alkilleyici bir ajan olan siklofosfamid içeren kemoterapi almıştır ve şu an pansitopeni, makrositoz ve displastik bulgularla (MDS tablosu) başvurmaktadır.

Tedavi ilişkili miyelodisplastik sendromların (t-MDS) etiyolojisi kullanılan ajana göre farklılık gösterir.

Latent dönemi ve sitogenetik bulguları değerlendir.

6 yıllık latent dönem ve monozomi 7 saptanması, alkilleyici ajanlarla ilişkili klasik t-MDS paternine uymaktadır.

Alkilleyiciler 5-7 yıl sonra MDS üzerinden etki ederken, topoizomeraz inhibitörleri 1-3 yıl sonra doğrudan AML'ye yol açar.

Seçenekleri bu bilgiler ışığında karşılaştır.

Kromozom 5 ve 7 kayıplarının alkilleyici ajanlarla ilişkili t-MDS için karakteristik olduğu sonucuna ulaşılır.

Moleküler ve klinik özelliklerin doğru eşleştirilmesi tanıyı kesinleştirir.

Anahtar Kavram

Tedavi İlişkili Miyelodisplastik Sendromlar (t-MDS)

Daha Fazla Pratik

t-MDS hastalarında IPSS-R skorlamasının prognostik değerini ve bu hastaların de novo vakalara göre neden daha kötü seyrettiğini moleküler düzeyde (örn. TP53 mutasyonları) inceleyiniz.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 27Soru →

70 yaşındaki bir hasta, halsizlik ve efor dispnesi şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde saptanan değerler şöyledir:

Parametre	Sonuç	Referans
Hemoglobin	$8.2$ g/dL	$13.5 - 17.5$
MCV	$106$ fL	$80 - 100$
Lökosit	$2.800/mm^3$	$4.000 - 10.000$
Nötrofil	$1.200/mm^3$	$1.500 - 7.000$
Trombosit	$85.000/mm^3$	$150.000 - 400.000$

Periferik yaymada Pelger-Huet anomalisi ve hipogranüler nötrofiller izlenmiştir. Kemik iliği incelemesi ile miyelodisplastik sendrom (MDS) tanısı konulan bu hastada, aşağıdakilerden hangisinin saptanması bu tanıdan öncelikle uzaklaştırır?

Masif splenomegali

Kemik iliğinde %15 oranında blast saptanması

Sitogenetik incelemede del(5q) görülmesi

Eritroid öncüllerin %20'sinin halka (ring) sideroblast olması

Serum ferritin düzeyinin

800

ng/mL olması

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Masif splenomegali

Cevap

Miyelodisplastik sendrom (MDS) tanılı bir hastada masif splenomegali saptanması beklenmeyen bir bulgudur ve öncelikle miyeloproliferatif bir süreci düşündürür.

Miyelodisplastik sendromlar (MDS), bir veya daha fazla miyeloid hücre serisinde displazi ve etkisiz hematopoez ile karakterize klonal kök hücre hastalıklarıdır. MDS hastalarında en sık görülen fizik muayene bulguları anemiye bağlı solukluk, nötropeniye bağlı enfeksiyonlar ve trombositopeniye bağlı peteşi/purpuralardır. MDS'de hafif derecede splenomegali görülebilse de, masif splenomegali miyeloproliferatif neoplazilere (özellikle primer miyelofibrozis veya kronik miyeloid lösemi) özgü bir bulgudur ve MDS tanısından öncelikle uzaklaştırır.

Adım Adım Çözüm

Hemogram ve periferik yayma bulgularını analiz et.

Hastada makrositik anemi, nötropeni ve trombositopeni (pansitopeni) mevcuttur. Pelger-Huet anomalisi gibi displastik bulgular MDS tanısını destekler.

MDS tanısı için pansitopeni ile birlikte en az bir seride belirgin displazi görülmesi temel kriterdir.

MDS'nin karakteristik klinik özelliklerini değerlendir.

MDS bir kemik iliği yetmezliği tablosudur; etkisiz hematopoez sonucu çevre kanında hücre azlığı görülürken organlarda hücre birikimi (organomegali) genellikle görülmez.

Organomegali (özellikle masif splenomegali), miyeloproliferatif neoplazilerde (KML, miyelofibrozis vb.) görülen ekstramedüller hematopoez veya proliferasyonun bir göstergesidir.

Ayırıcı tanı için bulguları karşılaştır.

Blast oranı (%15), del(5q) varlığı, halka sideroblastlar ve ferritin yüksekliği MDS tablosunda sık rastlanan bulgulardır.

MDS'de IPSS-R skoru hesaplanırken blast oranı, sitogenetik risk ve sitopeni derinliği kullanılır; masif splenomegali ise bu tablodan uzaklaştırıcı bir fizik muayene bulgusudur.

Anahtar Kavram

MDS ve MPN ayırıcı tanısında fizik muayene bulguları

Daha Fazla Pratik

IPSS-R (Revize Uluslararası Prognostik Skorlama Sistemi) parametrelerini ve bu parametrelerin prognoz üzerindeki ağırlıklarını inceleyin.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 28Soru →

$74$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır giderek artan yorgunluk ve efor dispnesi şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde şu bulgular saptanıyor:

Parametre	Değer
Hemoglobin	$8.5\text{ g/dL}$
MCV	$108\text{ fL}$
Lökosit	$3.200/\text{mm}^3$
Trombosit	$95.000/\text{mm}^3$

Periferik yayma incelemesinde nötrofillerde hiposegmentasyon (Pseudo-Pelger-Huet anomalisi) izlenirken, $\%3$ oranında blast saptanıyor. Kemik iliği aspirasyon yaymalarında $\%7$ oranında blast izleniyor ve Auer cisimciği saptanmıyor.

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, WHO (Dünya Sağlık Örgütü) sınıflamasına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

MDS, düşük riskli (MDS with low blasts)

MDS, artmış blastlı-1 (MDS with excess blasts-1)

MDS, artmış blastlı-2 (MDS with excess blasts-2)

Akut miyeloid lösemi (AML)

Kronik miyelomonositik lösemi (KMML)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: MDS, artmış blastlı-1 (MDS with excess blasts-1)

Cevap

MDS, artmış blastlı-1 (MDS with excess blasts-1)

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflamasına göre, MDS-EB1 tanısı için kemik iliğinde

\%5-9

arası blast veya periferik kanda

\%2-4

arası blast bulunması gerekmektedir. Hastada saptanan

\%7

kemik iliği ve

\%3

periferik blast değerleri bu tanımı tam olarak karşılamaktadır.

Adım Adım Çözüm

Hemogram ve periferik yayma bulgularını analiz et

Hastada makrositer anemi (

MCV 108\text{ fL}

), lökopeni ve trombositopeni (pansitopeni) mevcuttur. Periferik yaymada displazi bulgusu olan Pseudo-Pelger-Huet anomalisi saptanmıştır.

MDS tanısı için pansitopeni ve displastik değişiklikler temel klinik ipuçlarıdır.

Blast oranlarını WHO kriterlerine göre değerlendir

Periferik kanda

\%3

, kemik iliğinde

\%7

blast saptanmıştır.

WHO sınıflamasında MDS alt tiplerini belirleyen en önemli kriter blast yüzdeleridir.

Auer cisimciği varlığını kontrol et

Auer cisimciği izlenmemektedir.

Auer cisimciği varlığı, blast oranı kaç olursa olsun (lösemi sınırının altındaysa) vakayı direkt MDS-EB2 kategorisine sokar.

Tanıyı netleştir

MDS, artmış blastlı-1 (MDS-EB1).

Kemik iliği blast oranı

\%5-9

aralığında veya periferik kan blast oranı

\%2-4

aralığında olan vakalar MDS-EB1 olarak sınıflandırılır.

Anahtar Kavram

MDS WHO Sınıflaması Blast Eşikleri

Daha Fazla Pratik

MDS'de 5q delesyonu ile giden ve trombositozun eşlik edebildiği özel alt tipi (5q- sendromu) inceleyebilirsiniz.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 29Soru →

Halsizlik ve sık enfeksiyon geçirme öyküsü ile başvuran 58 yaşındaki erkek hastanın tam kan sayımında lökosit 2.100/µL, hemoglobin 8.2 g/dL ve trombosit 45.000/µL saptanıyor. Periferik yaymada nötrofillerde hipogranülasyon (pseudo-Pelger-Huët anomalisi) izleniyor. Kemik iliği biyopsisinde selülarite %20 (yaşa göre hiposellüler) olarak değerlendiriliyor, blast oranı %3 bulunuyor ve ring sideroblast görülmüyor. Sitogenetik incelemede normal karyotip (46,XY) saptanıyor. Akım sitometride PNH klonu negatif, HLA-DR15 doku grubu antijeni pozitif olarak raporlanıyor. Serum eritropoetin düzeyi 45 mIU/mL ölçülüyor. Uluslararası Prognostik Skorlama Sistemi'ne (IPSS-R) göre 'Düşük Risk' grubunda değerlendirilen bu hasta için en yüksek yanıt oranına sahip tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

İmmünsüpresif tedavi (antitimosit globulin ve siklosporin)

Yüksek doz rekombinant eritropoetin (ESA)

Lenalidomid

Luspatercept

Azasitidin

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: İmmünsüpresif tedavi (antitimosit globulin ve siklosporin)

Cevap

İmmünsüpresif tedavi (antitimosit globulin ve siklosporin)

Soruda tarif edilen vaka 'Hiposellüler Miyelodisplastik Sendrom' tablosudur. MDS hastalarının yaklaşık %10-15'inde kemik iliği hiposellülerdir ve bu durum Aplastik Anemi ile ayırıcı tanı zorluğu yaratabilir. Özellikle 60 yaş altı, HLA-DR15 pozitif, normal karyotipli ve hiposellüler kemik iliğine sahip düşük riskli MDS hastalarında patogenezde T-hücre aracılı miyelosüpresyonun rol oynadığı düşünülmektedir. Bu hasta grubu, Aplastik Anemi protokollerine benzer şekilde İmmünsüpresif Tedaviye (ATG + Siklosporin) yüksek oranda yanıt verir. Bu nedenle, pansitopenisi olan ve bu spesifik özellikleri taşıyan hasta için en uygun ve yanıt şansı en yüksek tedavi İmmünsüpresif Tedavidir.

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik ve laboratuvar bulgularını analiz et.

58 yaş (genç), pansitopeni, hiposellüler kemik iliği, normal karyotip, HLA-DR15 pozitifliği, düşük risk (IPSS-R).

MDS alt tipini ve tedaviye yön verecek prognostik faktörleri belirlemek için.

MDS'nin patofizyolojik özelliklerini belirle.

Hiposellüler ilik ve HLA-DR15 pozitifliği, T-hücre aracılı otoimmün bir mekanizmayı (Aplastik Anemi benzeri tablo) düşündürmektedir.

Tedavi mekanizmasını seçmek için patogenezi anlamak gerekir.

Tedavi seçeneklerini hasta profiline göre değerlendir.

Bu özelliklere sahip (hiposellüler, HLA-DR15+, genç, normal karyotip) hastalarda immünsüpresif tedaviye (ATG + Siklosporin) yanıt oranı yüksektir.

Düşük riskli ancak pansitopenik ve hiposellüler hastalarda standart bakım budur.

Anahtar Kavram

Hiposellüler MDS tedavisi

İpuçları

Hastanın kemik iliği 'hiposellüler' olarak tanımlanmış ve Aplastik Anemi ile benzer özellikler (HLA-DR15 pozitifliği) taşıyor.

Bu tablo, MDS'nin otoimmün mekanizmalarla ilişkili olabilen bir alt grubudur ve sitotoksik kemoterapiden ziyade bağışıklık sistemini hedef alan tedavilere yanıt verir.

Daha Fazla Pratik

MDS risk skorlama sistemlerinde (IPSS ve IPSS-R) kullanılan parametreleri (blast oranı, sitogenetik, sitopeni derinliği) gözden geçirin.

Alternatif Yöntem

Hastanın 'Aplastik Anemi benzeri MDS' (AA-like MDS) olduğunu fark edip, Aplastik Anemi tedavisini (İmmünsüpresif Tedavi) seçeneklerde aramak.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 30Soru →

$67$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır giderek artan halsizlik ve eforla gelen nefes darlığı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanıyor; hepatosplenomegali veya lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde saptanan bulgular aşağıda verilmiştir:

Parametre	Sonuç
Hemoglobin	$8.8$ $g/dL$
MCV	$106$ $fL$
Beyaz Küre	$3.100$ $/\mu L$
Trombosit	$88.000$ $/\mu L$

Periferik yaymada makro-ovalositler ve nötrofillerde hiposegmentasyon (Psödo Pelger-Huët anomalisi) izleniyor. Kemik iliği aspirasyonunda hipogranülasyon ve miyeloid seride displazi ile birlikte $\%7$ oranında miyeloblast saptanıyor. Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Miyelodisplastik sendrom, artmış blastlı-1 (MDS-EB1)

Miyelodisplastik sendrom, artmış blastlı-2 (MDS-EB2)

Akut miyeloid lösemi

Aplastik anemi

Miyelodisplastik sendrom, izole del(5q) ile seyreden

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Miyelodisplastik sendrom, artmış blastlı-1 (MDS-EB1)

Cevap

Miyelodisplastik sendrom, artmış blastlı-1 (MDS-EB1)

Miyelodisplastik sendromda kemik iliği blast oranı tanının alt tiplemesi ve prognoz tayini için en önemli kriterdir. WHO sınıflandırmasına göre, kemik iliğinde %5 ile %9 (dahil) arasında blast bulunması ve periferik kanda blast oranının %5'in altında olması durumu 'Artmış blastlı MDS-1' (MDS-EB1) olarak tanımlanır. Bu hastada saptanan %7 blast oranı bu tanıya tam olarak uymaktadır.

Adım Adım Çözüm

Hastanın tam kan sayımı ve periferik yayma bulgularını değerlendir

Pansitopeni, makrositoz ve nötrofillerde displazi (Psödo Pelger-Huët) saptandı.

MDS şüphesini güçlendiren temel morfolojik bulguları belirlemek için gereklidir.

Kemik iliği aspirasyonundaki blast oranını analiz et

Kemik iliğinde %7 oranında miyeloblast olduğu saptandı.

MDS alt tiplerini belirlemek için en kritik parametre blast yüzdesidir.

WHO sınıflandırma kriterlerine göre tanıyı koy

Blas oranı %5-9 aralığında olduğu için tanı MDS-EB1'dir.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre %5-9 blast MDS-EB1, %10-19 blast ise MDS-EB2 olarak tanımlanır.

Anahtar Kavram

MDS alt tiplerinin kemik iliği blast yüzdesine göre sınıflandırılması

Daha Fazla Pratik

IPSS-R prognostik skorlama sistemindeki değişkenleri (blast oranı, sitogenetik risk grubu, hemoglobin, trombosit ve nötrofil sayıları) gözden geçirin.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 31Soru →

72 yaşında kadın hasta, yol yürümekle artan nefes darlığı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede konjonktivalarda solukluk saptanıyor, organomegali izlenmiyor. Tam kan sayımında hemoglobin 8,2 g/dL, MCV 106 fL, lökosit 3.100/mm³ ve trombosit 550.000/mm³ olarak bulunuyor. Kemik iliği aspirasyonunda eritroid seride displazi, megakaryositlerde sayıca artış ve belirgin hipolobasyon (monolobe veya bilobe çekirdek) görülürken, blast oranı %3 olarak raporlanıyor. Bu klinik ve laboratuvar bulguları ile uyumlu olan en olası sitogenetik anomali aşağıdakilerden hangisidir?

Del(5q)

Monozomi 7

Trizomi 8

Del(20q)

t(9;22)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Del(5q)

Cevap

Del(5q) sitogenetik anomalisi

Soruda tarif edilen klinik tablo (yaşlı kadın hasta, makrositer anemi, normal veya artmış trombosit sayısı ve kemik iliğinde hipolobe megakaryositler) WHO sınıflandırmasında 'İzole del(5q) ile giden Miyelodisplastik Sendrom' (5q- sendromu) için karakteristiktir. Bu hastalar genellikle lenalidomid tedavisine iyi yanıt verirler ve prognozları diğer MDS tiplerine göre daha iyidir.

Adım Adım Çözüm

Vakanın temel özelliklerini belirle

Yaşlı kadın hasta, makrositer anemi, hafif lökopeni, ancak belirgin 'trombositoz' (550.000/mm³) mevcut.

MDS vakalarının çoğunda trombositopeni görülürken, trombositoz görülen nadir alt tipler ayırt edicidir.

Kemik iliği morfolojisini değerlendir

Hipolobe (monolobe) megakaryositler saptanmış.

Bu morfolojik bulgu, belirli bir sitogenetik anomali için patognomoniktir.

Klinik ve laboratuvar bulgularını sitogenetik anomalilerle eşleştir

Makrositer anemi + Yüksek Trombosit + Hipolobe Megakaryositler üçlüsü Del(5q) sendromu (5q- sendromu) için karakteristiktir.

Diğer sitogenetik anomaliler genellikle trombositopeni ile seyreder.

Anahtar Kavram

5q- Sendromu (Miyelodisplastik Sendrom)

İpuçları

Miyelodisplastik sendromların (MDS) çoğu trombositopeni ile seyrederken, bu hastada trombosit sayısı normalin üzerindedir.

Kemik iliğindeki 'hipolobe megakaryositler', bu sendromun en tipik morfolojik bulgusudur.

Bu sendrom '5q- sendromu' olarak da bilinir ve lenalidomid tedavisine dramatik yanıt verir.

Daha Fazla Pratik

5q- sendromunun tedavisinde kullanılan ajan (lenalidomid) ve etki mekanizması üzerine bir soru çözülmesi önerilir.

Tahmini Süre:1m 0s

Soru 32Soru →

$68$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve nefes darlığı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanıyor; organomegali veya lenfadenopati izlenmiyor. Laboratuvar tetkik sonuçları aşağıda verilmiştir:

Parametre	Sonuç	Referans Aralığı
Hemoglobin	$9.2$ g/dL	$13.5 - 17.5$
MCV	$104$ fL	$80 - 100$
Lökosit	$3.200/\mu L$	$4.000 - 10.000$
Trombosit	$145.000/\mu L$	$150.000 - 450.000$
Retikülosit	$\%0.4$	$\%0.5 - 1.5$
Serum $B_{12}$	$420$ pg/mL	$200 - 900$
Serum Folat	$8.5$ ng/mL	$3 - 17$

Kemik iliği aspirasyonunda hiperselülerite, eritroid seride belirgin disneoplazi, $\%3$ oranında miyeloblast ve demir boyasında $\%25$ oranında ring (yüzük) sideroblast saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Megaloblastik anemi

Aplastik anemi

Ring sideroblastlı miyelodisplastik sendrom (MDS-RS)

Blast artışı ile seyreden miyelodisplastik sendrom tip-1 (MDS-EB1)

Akut miyeloid lösemi (AML)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Ring sideroblastlı miyelodisplastik sendrom (MDS-RS)

Cevap

Ring sideroblastlı miyelodisplastik sendrom (MDS-RS)

Doğru yanıt Ring Sideroblastlı MDS seçeneğidir çünkü hastanın klinik ve laboratuvar bulguları WHO kriterlerine tam uyum sağlamaktadır. Makrositer anemisi olan, vitamin eksikliği bulunmayan ve kemik iliğinde düşük blast oranı (<%5) ile birlikte anlamlı düzeyde ring sideroblast (>=\%15) saptanan hastalarda bu tanı konulur.

Adım Adım Çözüm

Hemogram verilerini analiz et.

Hastada makrositer anemi (

MCV = 104

fL) ve hafif lökopeni/trombositopeni mevcuttur. Retikülosit düşüktür, bu da kemik iliği üretim yetersizliğini gösterir.

Miyelodisplastik sendromlar genellikle makrositer anemi ve sitopenilerle prezante olur.

Etiyolojik ayırıcı tanı yap.

Serum

B_{12}

ve folat düzeyleri normaldir. Bu durum makrositer aneminin sık bir nedeni olan megaloblastik anemiyi dışlar.

MDS tanısı koymadan önce eksiklik anemileri ekarte edilmelidir.

Kemik iliği bulgularını WHO kriterlerine göre değerlendir.

Kemik iliğinde blast oranı

\%3

(<%5), ring sideroblast oranı

\%25

(>=\%15) saptanmıştır.

WHO sınıflamasına göre düşük blast oranı (<%5) ile birlikte >=%15 ring sideroblast varlığı Ring Sideroblastlı MDS (MDS-RS) tanısını koydurur.

Anahtar Kavram

MDS WHO Sınıflandırması ve Ring Sideroblast Eşiği

Tahmini Süre:1m 15s

Soru 33Soru →

$64$ yaşında kadın hasta, son $5$ aydır giderek derinleşen halsizlik ve efor dispnesi yakınmalarıyla başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanıyor, organomegali veya lenfadenopati saptanmıyor. Hastanın laboratuvar sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Tetkik	Sonuç
Hemoglobin	$8,1$ g/dL
MCV	$104$ fL
Trombosit	$420.000$ /mm³
Beyaz Küre	$4.600$ /mm³
Kemik İliği Blast Oranı	$\%3$
Ring Sideroblast Oranı	$\%18$
Sitogenetik (Karyotip)	$46,XX,del(5q)$
Mutasyon Analizi	$SF3B1$ pozitif, $TP53$ negatif

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2022 sınıflamasına göre bu hastanın en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

Miyelodisplastik sendrom, SF3B1 mutasyonu ile seyreden (MDS-SF3B1)

İzole del(5q) ile seyreden miyelodisplastik sendrom (MDS-5q)

Düşük blastlı miyelodisplastik sendrom (MDS-LB)

Artmış blastlı miyelodisplastik sendrom-1 (MDS-IB1)

Refrakter anemi ve ring sideroblastlar (RARS)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Miyelodisplastik sendrom, SF3B1 mutasyonu ile seyreden (MDS-SF3B1)

Cevap

Miyelodisplastik sendrom, SF3B1 mutasyonu ile seyreden (MDS-SF3B1)

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2022 sınıflamasına göre, miyelodisplastik neoplazilerde (MDS) blast artışı (%5 altı) yoksa ve hem SF3B1 mutasyonu hem de izole del(5q) saptanmışsa, SF3B1 mutasyonu ile seyreden MDS (MDS-SF3B1) tanısı öncelik kazanır. Hastada blast oranının %3 olması ve ring sideroblastların varlığı bu tanıyı destekler.

Adım Adım Çözüm

Hemogram ve periferik yayma bulgularını analiz et

Makrositik anemi ve normal/hafif yüksek trombosit sayısı saptandı.

MDS tanısında pansitopeni veya izole sitopeniler başlangıç noktasıdır; makrositoz MDS için karakteristiktir.

Kemik iliği blast ve morfoloji bulgularını değerlendir

Blast oranı %3 (düşük blast) ve belirgin ring sideroblast varlığı (%18) izlendi.

Blast oranı %5'in altında olduğu için 'Artmış Blastlı' kategorileri dışlanır; ring sideroblastlar SF3B1 mutasyonuna işaret eder.

Sitogenetik ve moleküler bulguları WHO 2022 kriterlerine göre sınıflandır

İzole del(5q) ve SF3B1 mutasyonu birlikteliği saptandı.

WHO 2022 sınıflamasında, blast artışı olmayan vakalarda SF3B1 mutasyonu varlığı, del(5q) bulgusuna göre tanısal önceliğe sahiptir.

Anahtar Kavram

WHO 2022 MDS Sınıflaması Hiyerarşisi

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 34Soru →

$71$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır devam eden aşırı halsizlik, diş eti kanamaları ve vücudunda kendiliğinden oluşan morluklar (ekimoz) şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, cildinde peteşi ve ekimozlar saptanıyor; organomegali veya lenfadenopati izlenmiyor. Laboratuvar tetkik sonuçları aşağıda verilmiştir:

Parametre	Sonuç
Hemoglobin	$6.8$ g/dL
MCV	$105$ fL
Lökosit	$2.100$ /mm³ (nötrofil $\%25$ )
Trombosit	$28.000$ /mm³
Retikülosit	$\%0.4$

Periferik yaymada pansitopeni, makrositoz ve hipogranüle, hiposegmented nötrofiller (Psödo-Pelger-Huet) izleniyor. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisinde hücresel zenginlik artmış olup, miyeloid seride olgunlaşma kusurları ve $\%12$ oranında tip I-II blast saptanıyor.

Bu hasta için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflamasına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Miyelodisplastik sendrom - artmış blast tip 2 (MDS-EB-2)

Miyelodisplastik sendrom - artmış blast tip 1 (MDS-EB-1)

Akut miyeloid lösemi (AML)

Aplastik anemi

Miyelodisplastik sendrom - çok hatlı displazi (MDS-MLD)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Miyelodisplastik sendrom - artmış blast tip 2 (MDS-EB-2)

Cevap

Miyelodisplastik sendrom - artmış blast tip 2 (MDS-EB-2)

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflamasına göre, kemik iliğinde blast oranının

\%10-19

arasında olması veya blast oranından bağımsız olarak Auer cisimciklerinin saptanması 'Miyelodisplastik sendrom - artmış blast tip 2' (MDS-EB-2) tanısını koydurur. Bu hastada blast oranının

\%12

olması bu tanı ile uyumludur.

Adım Adım Çözüm

Tam kan sayımı ve periferik yayma bulgularını değerlendiriniz.

Hastada makrositik anemi, lökopeni ve trombositopeni (pansitopeni) mevcuttur. Psödo-Pelger-Huet anomalisi miyelodisplastik sendrom (MDS) için karakteristik bir bulgudur.

MDS'de etkisiz hematopoez sonucu sitopeniler ve morfolojik anormallikler görülür.

Kemik iliği aspirasyonundaki hücresellik ve blast oranını inceleyiniz.

Kemik iliği hiperselülerdir ve

\%12

oranında blast içermektedir.

WHO kriterlerine göre MDS alt tiplerini belirlemede blast yüzdesi en kritik parametredir.

Blast oranına göre WHO sınıflamasını yapınız.

Blast oranı

\%10-19

aralığında olduğu için tanı MDS-EB-2'dir.

EB-1 için sınır

\%5-9

, EB-2 için ise

\%10-19

(veya Auer cisimciği varlığı) olarak belirlenmiştir.

Anahtar Kavram

MDS-EB-2 tanısı için kemik iliği blast oranının %10-19 olması veya Auer cisimciklerinin görülmesi gereklidir.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 35Soru →

70 yaşında bir erkek hasta, son üç aydır giderek artan halsizlik ve efor dispnesi şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde konjonktivalarda solukluk dışında ek özellik saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde Hemoglobin: $8,8$ g/dL, MCV: $104$ fL, Lökosit: $3.200/\mu L$ , Trombosit: $125.000/\mu L$ olarak ölçülüyor. Periferik yaymada makrositoz ve nötrofillerde hiposegmentasyon (pseudo-Pelger-Huet) izleniyor. Kemik iliği aspirasyonunda %6 oranında miyeloblast saptanırken, demir boyasında %18 halkalı sideroblast görülüyor. Sitogenetik incelemede $46,XY$ (normal karyotip) saptanırken, moleküler analizde $SF3B1$ mutasyonu pozitif bulunuyor.

WHO 2022 sınıflamasına göre bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

SF3B1

mutasyonlu miyelodisplastik sendrom

Artmış blastlı miyelodisplastik sendrom-1 (MDS-IB1)

Düşük blastlı ve halkalı sideroblastlı miyelodisplastik sendrom

Akut miyeloid lösemi (AML)

Miyelodisplastik/Miyeloproliferatif neoplazi (MDS/MPN-RS-T)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Artmış blastlı miyelodisplastik sendrom-1 (MDS-IB1)

Cevap

Artmış blastlı miyelodisplastik sendrom-1 (MDS-IB1)

Miyelodisplastik Sendromların (MDS) WHO 2022 sınıflamasına göre, kemik iliğinde %5-9 arası blast saptanması (veya periferik kanda %2-4 arası) 'Artmış Blastlı MDS Tip 1 (MDS-IB1)' olarak tanımlanır. Bu hastada %6 blast saptanması, halkalı sideroblastların (%18) veya

SF3B1

mutasyonunun varlığından daha baskın bir tanı kriteridir. Eğer blast oranı %5'in altında olsaydı,

SF3B1

mutasyonu pozitifliği nedeniyle 'MDS with

SF3B1

mutation' tanısı konulabilirdi.

Adım Adım Çözüm

Blast oranını değerlendir.

Kemik iliği blast oranı %6 olarak saptanmıştır.

WHO 2022 MDS sınıflamasında blast oranı, tanısal hiyerarşide en üst sıralarda yer alır.

Blast oranına göre sınıflama yap.

Blast oranı %5-9 arasındaysa tanı MDS-IB1 (MDS with increased blasts-1) olur.

Bu sınır, hastanın diğer morfolojik (halkalı sideroblast) veya genetik (

SF3B1

) özelliklerinden daha önceliklidir.

SF3B1 mutasyonunun etkisini kontrol et.

MDS with SF3B1 mutasyonu tanısı için blast oranı kemik iliğinde <%5 ve periferik kanda <%2 olmalıdır.

Mutasyonel özellikler sadece düşük blastlı MDS vakalarında ana sınıflama kriteri olarak kullanılır.

Anahtar Kavram

WHO 2022 MDS Sınıflandırmasında Blast Oranı Hiyerarşisi

Daha Fazla Pratik

IPSS-R prognostik skorlama sistemindeki sitogenetik risk gruplarını tekrar etmek bu konu için faydalı olacaktır.

Tahmini Süre:2m 0s

Soru 36Soru →

72 yaşında erkek hasta, son zamanlarda artan halsizlik ve vücudunda kolay oluşan morluklar nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenede solukluk ve alt ekstremitelerde peteşiler saptanıyor. Tam kan sayımında hemoglobin: $8.5$ g/dL, lökosit: $3.200$ /mm $^3$ , trombosit: $42.000$ /mm $^3$ , monosit: $400$ /mm $^3$ olarak ölçülüyor. Periferik yaymada $\%3$ oranında blast ve nötrofillerde Pseudo-Pelger-Huet anomalisi görülüyor. Kemik iliği biyopsisinde hipersellülarite, üç seride displazi ve $\%14$ oranında miyeloblast izleniyor; Auer çubuğu görülmüyor. Sitogenetik incelemede kompleks karyotip saptanıyor.

WHO (Dünya Sağlık Örgütü) güncel sınıflamasına göre, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Miyelodisplastik Sendrom - Çoklu Soyda Displazi (MDS-MLD)

Miyelodisplastik Sendrom - Artmış Blastlı Tip 1 (MDS-EB-1)

Miyelodisplastik Sendrom - Artmış Blastlı Tip 2 (MDS-EB-2)

Akut Miyeloid Lösemi (AML)

Kronik Miyelomonositer Lösemi (CMML)

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Miyelodisplastik Sendrom - Artmış Blastlı Tip 2 (MDS-EB-2)

Cevap

Miyelodisplastik Sendrom - Artmış Blastlı Tip 2 (MDS-EB-2)

Hastanın kemik iliği biyopsisinde blast oranı

\%14

olarak saptanmıştır. WHO sınıflamasına göre kemik iliğinde blast oranının

\%10-19

arasında olması veya periferik kanda

\%5-19

blast bulunması (veya Auer çubuğu varlığı) 'MDS - Artmış Blastlı Tip 2 (MDS-EB-2)' tanısını koydurur. Periferik kandaki blast oranı (

\%3

) daha düşük bir kategoriye (EB-1) işaret etse bile, en yüksek bulgu esas alındığı için tanı EB-2'dir.

Adım Adım Çözüm

Blast oranlarını değerlendir

Periferik kanda %3, kemik iliğinde %14 blast saptanmıştır.

MDS alt tiplemesi temel olarak periferik ve kemik iliğindeki blast yüzdelerine dayanır.

WHO kriterleri ile karşılaştır

Kemik iliği blast oranı %10-19 aralığındadır.

Periferik kan %3 blast MDS-EB-1 ile uyumlu olsa da, kemik iliğindeki %14 blast daha ileri bir evre olan MDS-EB-2 kriterini karşılar ve tanı en yüksek bulguya göre konur.

Diğer tanıları dışla

Blast <%20 olduğu için AML değil; monositoz olmadığı için CMML değildir.

AML sınırı %20, CMML için ise mutlak monositoz şarttır.

Anahtar Kavram

MDS WHO Sınıflaması ve Blast Oranları

İpuçları

MDS alt tiplerini belirlerken en kritik parametre blast yüzdesidir; bu hastada kemik iliğindeki oran sınır değerleri belirleyecektir.

Kemik iliğinde %14 blast oranı, %10 ile %19 arasındadır. Bu aralık spesifik bir MDS alt tipi için tanı koydurucudur.

Blast oranı %20'nin altında olduğu için akut lösemi değildir. %10 sınırını geçtiği için EB-1 değil, daha ileri form olan EB-2 düşünülmelidir.

Tahmini Süre:1m 0s

Soru 37Soru →

72 yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan halsizlik, eforla gelen nefes darlığı ve bacaklarında kendiliğinden oluşan morluklar şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, pretibial bölgede yaygın peteşiler saptanıyor; lenfadenopati veya hepatosplenomegali saptanmıyor.

Yapılan tetkiklerde tam kan sayımı sonuçları şöyledir:

Parametre	Sonuç
Hemoglobin	$9,2$ g/dL
MCV	$104$ fL
Beyaz küre	$3.100/mm^3$
Mutlak nötrofil sayısı	$1.200/mm^3$
Trombosit	$48.000/mm^3$

Periferik yaymada makrositoz, anizositoz ve nötrofillerde hiposegmentasyon ( $Pseudo-Pelger-Huët$ anomalisi) dikkati çekiyor. Kemik iliği aspirasyonunda hipersellülerite, eritroid ve granülositik seride belirgin displazi ile birlikte kemik iliği blast oranı $\%7$ olarak hesaplanıyor. Sitogenetik incelemede normal karyotip saptanıyor.

Bu bulgulara göre, Dünya Sağlık Örgütü ( $WHO$ ) 2022 sınıflamasına göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Blast artışlı miyelodisplastik sendrom-1 (

MDS-IB1

)

Blast artışlı miyelodisplastik sendrom-2 (

MDS-IB2

)

Akut miyeloid lösemi (

AML

)

Aplastik anemi

Megaloblastik anemi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Blast artışlı miyelodisplastik sendrom-1 ( $MDS-IB1$ )

Cevap

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2022 kriterlerine göre kemik iliğinde %7 blast saptanan bu hastada en olası tanı Blast artışlı miyelodisplastik sendrom-1 (MDS-IB1) seçeneğidir.

Hastada saptanan pansitopeni, makrositoz ve nötrofillerdeki displastik değişiklikler (

Pseudo-Pelger-Huët

) miyelodisplastik sendromu (

MDS

) düşündürmektedir. Tanısal olarak kemik iliğinde saptanan

\%7

blast oranı, Dünya Sağlık Örgütü (

WHO

) 2022 sınıflamasına göre blast artışlı miyelodisplastik sendrom-1 (

MDS-IB1

) kategorisine girmektedir. Bu kategoride blast oranı kemik iliğinde

\%5-9

, periferik kanda ise

\%2-4

arasındadır.

Adım Adım Çözüm

Hastanın klinik ve laboratuvar bulgularını değerlendir.

İleri yaşta pansitopeni, makrositoz ve nötrofillerde displastik değişiklik (Pseudo-Pelger-Huët) mevcuttur; bu bulgular Miyelodisplastik Sendrom (MDS) ile uyumludur.

MDS tanısı için sitopeni, displazi ve blast oranının değerlendirilmesi esastır.

Kemik iliği blast oranını analiz et.

Kemik iliği blast oranı %7 olarak saptanmıştır.

Blast oranı, MDS'nin alt tiplerini belirlemede en kritik parametredir.

WHO 2022 sınıflamasına göre blast oranını kategorize et.

Kemik iliğinde %5-9 arası blast bulunması MDS-IB1 (MDS-increased blasts 1) olarak tanımlanır.

MDS-IB2 için eşik %10, AML için %20'dir.

Anahtar Kavram

Miyelodisplastik Sendromlarda (MDS) blast oranına dayalı alt tip sınıflaması.

Soru 38Soru →

75 yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan halsizlik ve nefes darlığı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde tam kan sayımı sonuçları şu şekildedir:

Parametre	Sonuç	Referans Değer
Hemoglobin	$7.8$ g/dL	$12 - 16$ g/dL
MCV	$106$ fL	$80 - 100$ fL
Lökosit	$5.200$ / $\mu$ L	$4.000 - 10.000$ / $\mu$ L
Trombosit	$510.000$ / $\mu$ L	$150.000 - 450.000$ / $\mu$ L

Kemik iliği aspirasyonunda hücreselliğin arttığı ve karakteristik olarak mononükleer (hipolobüle) megakaryositlerin bulunduğu gözleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Demir eksikliği anemisi

Vitamin B12 eksikliği

Miyelodisplastik sendrom (5q- sendromu)

Esansiyel trombositemi

Aplastik anemi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Miyelodisplastik sendrom (5q- sendromu)

Cevap

Miyelodisplastik sendrom (5q- sendromu)

Miyelodisplastik sendromun (MDS) bir alt tipi olan 5q- sendromu, tipik olarak ileri yaştaki kadınlarda görülür. Makrositer anemi, lökopeni (bu hastada sınırda) ve özellikle diğer MDS tiplerinin aksine trombosit sayısının normal veya artmış olması karakteristik bir özelliktir. Kemik iliğinde megakaryositlerin hipolobüle (mononükleer) yapısı bu sendrom için tanımlayıcı morfolojik bulgudur.

Adım Adım Çözüm

Hemogram parametrelerini değerlendir

Hastada makrositer (

MCV > 100

fL) anemi ve hafif trombositoz mevcuttur.

Anemi tipini belirlemek ve eşlik eden sitopeni/trombositoz durumunu saptamak ayırıcı tanı için ilk adımdır.

Kemik iliği morfolojisini analiz et

Mononükleer/hipolobüle megakaryositler saptanmıştır.

Bu morfolojik bulgu Miyelodisplastik Sendromun (MDS) spesifik bir alt tipi olan 5q- sendromu için patognomoniktir.

Klinik tabloyu birleştir

İleri yaş kadın, makrositer anemi, trombositoz ve tipik megakaryosit morfolojisi.

Tüm bu bulgular WHO sınıflandırmasında yer alan del(5q) ile seyreden MDS tablosunu doğrular.

Anahtar Kavram

İleri yaş kadın hastalarda makrositer anemiye eşlik eden normal/yüksek trombosit sayısı ve hipolobüle megakaryosit varlığı 5q- sendromunu düşündürür.

Tahmini Süre:45s

Soru 39Soru →

$70$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $4$ aydır devam eden ve giderek artan halsizlik, çabuk yorulma yakınmalarıyla polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanıyor, organomegali veya lenfadenopati izlenmiyor. Laboratuvar tetkiklerinde şu sonuçlar elde ediliyor:

Tetkik	Sonuç
Hemoglobin	$9,2$ g/dL
MCV	$106$ fL
Lökosit	$3.400$ /mm³ ( $1.500$ /mm³ nötrofil)
Trombosit	$105.000$ /mm³

Periferik yaymada nötrofillerde hiposegmentasyon (Pelger-Huet anomalisi) ve bazı eritrositlerde bazofilik noktalanma dikkati çekiyor. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisinde hiperselüler ilik, her üç seride belirgin dispoez bulguları ve $\%8$ oranında miyeloblast saptanıyor. Auer cisimciği izlenmiyor.

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Düşük blastlı miyelodisplastik sendrom (MDS-LB)

Artmış blastlı miyelodisplastik sendrom tip 1 (MDS-EB1)

Artmış blastlı miyelodisplastik sendrom tip 2 (MDS-EB2)

Akut miyeloid lösemi (AML)

Aplastik anemi

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: Artmış blastlı miyelodisplastik sendrom tip 1 (MDS-EB1)

Cevap

En olası tanı, kemik iliğinde %8 blast saptanması ve Auer cisimciği bulunmaması nedeniyle artmış blastlı miyelodisplastik sendrom tip 1 (MDS-EB1) olmaktadır.

Hastada pansitopeni, makrositoz ve periferik yaymada Pelger-Huet anomalisi gibi displazi bulguları mevcuttur. Kemik iliğinde saptanan

\%8

blast oranı, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre

\%5-9

aralığında olduğu için 'Artmış blastlı miyelodisplastik sendrom tip 1' (MDS-EB1) tanısını koydurur. Auer cisimciği saptanmaması da bu tanıyı destekler (Auer cisimciği varlığı blast oranından bağımsız olarak doğrudan EB2 tanısı getirir).

Adım Adım Çözüm

Tam kan sayımı verilerini değerlendir.

Hastada makrositik anemi, hafif nötropeni ve trombositopeni (pansitopeni) mevcuttur.

Miyelodisplastik sendromda (MDS) en sık başvuru bulgusu sitopenilerdir.

Periferik yayma bulgularını incele.

Pelger-Huet anomalisi (nötrofil hiposegmentasyonu) saptanmıştır.

Bu bulgu miyeloid serideki displazinin (psödo-Pelger Huet) önemli bir göstergesidir.

Kemik iliği blast oranını analiz et.

Kemik iliğinde %8 oranında blast saptanmış ve Auer cisimciği görülmemiştir.

MDS sınıflamasında blast oranı en kritik tanısal eşiktir.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflama kriterlerini uygula.

Kemik iliğinde %5-9 blast varlığı MDS-EB1 olarak tanımlanır.

Blast oranı %10-19 olsaydı veya Auer cisimciği bulunsaydı MDS-EB2 tanısı konulurdu.

Anahtar Kavram

MDS'de blast yüzdesi ve Auer cisimciği varlığı, alt tip belirlemede ve prognoz tayininde en önemli kriterlerdir.

İpuçları

Hastadaki pansitopeni ve makrositoz ile birlikte periferik yaymadaki Pelger-Huet anomalisine odaklanın.

Kemik iliği blast oranının %5-10 aralığında olması hangi alt tipi düşündürür?

Daha Fazla Pratik

MDS'de kullanılan IPSS-R prognostik skorlama sisteminin bileşenlerini (sitogenetik, blast yüzdesi, hemoglobin, trombosit, nötrofil) tekrar gözden geçirin.

Tahmini Süre:1m 30s

Soru 40Soru →

62 yaşında bir erkek hasta son 4 aydır giderek artan halsizlik, eforla gelen nefes darlığı ve diş eti kanaması şikayetleriyle iç hastalıkları polikliniğine başvuruyor. Hastanın yapılan fizik muayenesinde konjonktivalar soluk saptanıyor, organomegali veya lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuvar tetkiklerinde elde edilen bulgular aşağıdadır:

Tetkik	Sonuç
Hemoglobin	$7.5$ g/dL
MCV	$106$ fL
Beyaz Küre	$2.100/mm^3$
Mutlak Nötrofil Sayısı	$700/mm^3$
Trombosit	$38.000/mm^3$
Kemik İliği Blast Oranı	$\%12$
Sitogenetik (Karyotip)	Monozomi 7 ( $-7$ )

Kemik iliği aspirasyonunda miyeloblastların sitoplazmasında belirgin Auer cisimcikleri gözlendiği de raporlanmıştır. Bu klinik ve laboratuvar tablosuna göre aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

IPSS-R (Revize Uluslararası Prognostik Skorlama Sistemi) skorlamasına göre "Çok Yüksek" (Very High) risk grubundadır.

Blastlarda Auer cisimciklerinin saptanması nedeniyle, blast oranı %20'nin altında olsa dahi WHO kriterlerine göre tanı Akut Miyeloid Lösemi (AML) kabul edilir.

Sitogenetik incelemede saptanan monozomi 7, IPSS-R sisteminde "Çok Kötü" (Very Poor) prognoz kategorisinde yer alan bir bulgudur.

Mevcut blast oranı %10-19 aralığında olduğu için, Auer cisimciklerinin varlığından bağımsız olarak WHO sınıflamasında "Blast Artışlı MDS Tip 1" (MDS-EB1) olarak tanımlanır.

Bu hastada yüksek riskli hastalık ve ciddi sitopeniler bulunmasına rağmen, tedavi yaklaşımında öncelikli olarak tek başına immünsupresif tedavi (ATG + Siklosporin) tercih edilmelidir.

Cevabı ve açıklamayı göster

Cevap: IPSS-R (Revize Uluslararası Prognostik Skorlama Sistemi) skorlamasına göre "Çok Yüksek" (Very High) risk grubundadır.

Cevap

Hastanın klinik ve laboratuvar verileri birleştirildiğinde IPSS-R skoru 9.0 olarak hesaplanır ve bu değer hastayı 'Çok Yüksek' (Very High) risk grubuna yerleştirir.

Doğru seçenek hastanın IPSS-R skorunun 9.0 olması nedeniyle 'Çok Yüksek' risk grubunda yer aldığını belirtir. IPSS-R (Revised International Prognostic Scoring System), MDS hastalarında prognozu belirlemek için sitogenetik, kemik iliği blast yüzdesi, hemoglobin, trombosit ve mutlak nötrofil sayısı (ANC) parametrelerini kullanır. Bu hastada monozomi 7 'Poor' (3 puan), %12 blast (3 puan),

7.5

Hb (1.5 puan), 38 bin Trombosit (1 puan) ve 0.7 ANC (0.5 puan) toplamda 9.0 puan eder. Skorun 6'dan büyük olması 'Çok Yüksek' risk grubuna karşılık gelir.

Adım Adım Çözüm

WHO 2016 kriterlerine göre morfolojik tanının konulması

Blast Artışlı MDS Tip 2 (MDS-EB2)

Kemik iliğinde %10-19 arası blast bulunması veya Auer cisimciklerinin varlığı MDS-EB2 tanısı için yeterlidir.

IPSS-R parametrelerinin puanlanması

Toplam 9.0 puan

Sitogenetik (-7): 3 puan; Blast (%12): 3 puan; Hb (7.5): 1.5 puan; Trombosit (38 bin): 1 puan; ANC (0.7 G/L): 0.5 puan.

Toplam puanın risk kategorisi ile eşleştirilmesi

Çok Yüksek (Very High) risk grubu

IPSS-R skorlamasında 6 puanın üzerindeki tüm değerler 'Çok Yüksek' risk kategorisini temsil eder.

Anahtar Kavram

MDS'de IPSS-R skorlama sistemi ve WHO sınıflama kriterleri (MDS-EB2 ve Auer cisimciği ilişkisi).

Tahmini Süre:3m 0s

ÖncekiSayfa 2 / 3Sonraki

Miyelodisplastik Sendromlar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

İpuçları

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

İpuçları

Daha Fazla Pratik

Alternatif Yöntem

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

İpuçları

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar

Daha Fazla Pratik

Cevap

Adım Adım Çözüm

Anahtar Kavram

Sık Yapılan Hatalar