Enfeksiyon Hastalıkları

$35$ yaşında erkek hasta, sanitasyon koşullarının yetersiz olduğu bir bölgeye yaptığı seyahatten $2$ gün sonra başlayan, ağrısız, çok miktarda ve sulu ishal şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/50$ mmHg, nabız $120$ atım/dakika ve cilt turgoru azalmış olarak saptanıyor. Dışkı incelemesinde "pirinç suyu" görünümü (kansız, mukussuz, beyaz partiküllü sıvı) izleniyor. Bu hastadaki klinik tablo için en olası etken ve yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında kadın hasta, elektif medikal abortus işleminden 4 gün sonra acil servise şiddetli halsizlik, karın ağrısı ve baygınlık hissi ile başvuruyor. Hastanın öyküsünde başka bir özellik bulunmuyor. Fizik muayenede genel durum kötü, bilinç açık ancak letarjik, kan basıncı 75/45 mmHg, nabız 135/dakika ve filiform nitelikte saptanıyor. Vücutta yaygın ödem ve pletorik bir görünüm izlenmesine rağmen, aksiller ateş ölçümü 37.0°C (afebril) bulunuyor. Ciltte döküntü, bül veya nekroz alanı gözlenmiyor. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı 68.000/mm³ (belirgin sola kayma), hematokrit %62, trombosit sayısı 110.000/mm³ saptanıyor. Biyokimyada kreatinin 2.1 mg/dL olarak ölçülüyor.

Bu klinik tabloya neden olması en muhtemel patojen aşağıdakilerden hangisidir?

29 yaşında erkek hasta, son bir haftadır gövdesinde başlayıp avuç içlerine ve ayak tabanlarına yayılan döküntü, hafif ateş ve halsizlik şikayetleri ile polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenede servikal, aksiller ve inguinal bölgelerde ağrısız mikropoliadenopati ve gövdede yaygın makülopapüler döküntüler saptanıyor. Hastanın öyküsünden 2 ay önce şüpheli bir cinsel temas sonrası genital bölgesinde ağrısız bir yara çıktığı ve tedavisiz iyileştiği öğreniliyor. Sekonder sifiliz klinik şüphesiyle istenen VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) testi negatif olarak raporlanıyor. Bu klinik tablo ve laboratuvar sonucu arasındaki uyumsuzluğu açıklayan en olası mekanizma ve bu aşamada yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$7$ yaşında erkek çocuk; yüksek ateş, boğaz ağrısı ve vücudunda yaygın döküntü şikayetiyle polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenede ateş $39.2^{\circ}C$ ölçülüyor. Orofarenks muayenesinde eksudatif tonsillit ve dilde parlak kırmızı "çilek dili" görünümü saptanıyor. Gövdede zımpara kağıdı hissi veren, basmakla solan yaygın eritematöz döküntüler izleniyor. Aksiller bölgede döküntülerin çizgisel bir hat oluşturduğu (Pastia çizgileri) dikkati çekiyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, $1$ haftadır devam eden yüksek ateş, üşüme, titreme ve genel durum bozukluğu şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde bilinen bir kalp hastalığı öyküsü bulunmayan hastanın fizik muayenesinde; ateş $39.2^\circ C$, nabız $110/dakika$ ve kan basıncı $110/60$ mmHg saptanıyor. Kalp oskültasyonunda aort odağında yeni saptanan $3/6$ şiddetinde diyastolik üfürüm duyuluyor. Yapılan ekokardiyografide aort kapakta $12$ mm çapında, mobil ve destrüktif karakterde vejetasyon izleniyor. Hastadan alınan kan kültürlerinde kümelenmiş Gram pozitif koklar ürüyor; bu etkenin laboratuvar incelemesinde katalaz pozitif, tüp koagülaz testi negatif ancak lam koagülaz (clumping factor) testi pozitif olarak saptanıyor.

Bu hastada klinik tabloya neden olan en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, son aylarda giderek artan efor dispnesi ve göğüs ağrısı şikayetiyle kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $165/50$ mmHg ölçülüyor; oskültasyonda sternum sağ kenarı ikinci interkostal aralıkta en iyi duyulan, hastanın öne eğilmesiyle şiddetlenen diyastolik dekreşendo üfürüm saptanıyor. Akciğer grafisinde asendan aortada belirgin dilatasyon ve aortik arkta lineer kalsifikasyonlar izleniyor. Hastanın özgeçmişinden yaklaşık $30$ yıl önce kendiliğinden iyileşen ağrısız bir genital ülser öyküsü olduğu öğreniliyor. Bu klinik tablo göz önüne alındığında, hastanın durumu ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en olasıdır?

$35$ yaşında erkek hasta, sağ alt ekstremitede ani başlayan, çok şiddetli ağrı ve hızla yayılan eritem şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede belirgin ödem ve yer yer bül oluşumu izleniyor; ağrının şiddetinin cilt bulgularıyla orantısız derecede fazla olduğu ($pain$ $out$ $of$ $proportion$) saptanıyor. Nekrotizan fasiit tanısıyla acil operasyona alınan hastanın derin doku kültürlerinde $Streptococcus$ $pyogenes$ (Grup A Streptokok) üremesi saptanıyor. Hastaya başlanan yüksek doz kristalize penisilin $G$ tedavisine rağmen klinik yanıtın suboptimal kalması üzerine, literatürde 'Eagle etkisi' ($Eagle$ $effect$) olarak tanımlanan fenomenin gerçekleştiği düşünülüyor.

Bu fenomene yol açan temel mikrobiyolojik mekanizma ve bu durumda tedaviye eklenmesi önerilen en uygun ajan aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

$58$ yaşında erkek hasta, $3$ ay önce aort kapak replasmanı operasyonu geçirmiş olup son $2$ haftadır devam eden halsizlik, iştahsızlık ve $37.9^\circ C$ - $38.4^\circ C$ arası seyreden ateş şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde aort odağında yeni gelişen bir diyastolik üfürüm saptanıyor. Transözofageal ekokardiyografide aort kapak komşuluğunda $0.9$ cm boyutunda hareketli vejetasyon izleniyor. Hastadan alınan üç set kan kültürünün tamamında Gram pozitif, katalaz pozitif ve koagülaz negatif koklar ürüyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası mikroorganizmanın protez kapak gibi yabancı yüzeylere tutunmasını sağlayan temel virülans faktörü aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, aort kapak replasmanı sonrası gelişen metisiline dirençli *Staphylococcus aureus* (MRSA) endokarditi tanısıyla vankomisin ($2 \times 15$ $mg/kg/gün$, IV) tedavisi almaktadır. Tedavinin $10$. gününde, vankomisin vadi (trough) serum konsantrasyonu $15-20$ $\mu g/mL$ (terapötik hedefte) olmasına rağmen hastanın yüksek ateşi devam etmekte ve kan kültürlerinde MRSA üremesi sürmektedir. Mikrobiyoloji laboratuvarı, izole edilen suşun vankomisin minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) değerini $1.5$ $\mu g/mL$ (duyarlı) olarak raporlamıştır.

Bu hastada gözlenen klinik yanıtsızlıktan sorumlu olması en muhtemel durum ve bunu kanıtlamak için başvurulması gereken altın standart test aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında erkek hasta; vücudunda yaygın döküntü, halsizlik ve hafif ateş şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede gövdede, avuç içlerinde ve ayak tabanlarında bakır kırmızısı renginde makülopapüler döküntüler ile yaygın lenfadenopati saptanıyor. Hastanın öyküsünden yaklaşık $2$ ay önce penis başında ağrısız bir yara olduğu ve kendiliğinden geçtiği öğreniliyor. İstenen RPR (Rapid Plasma Reagin) testi negatif olarak raporlanıyor. Bu klinik tabloda RPR testinin negatif gelmesinin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında böbrek nakli öyküsü olan ve immünsüpresif tedavi gören erkek hasta, bir aydır devam eden öksürük, hafif ateş, gece terlemesi ve son üç gündür eklenen baş ağrısı ile bilinç bulanıklığı şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Akciğer tomografisinde sağ üst lobda kavitasyon içeren nodüler lezyon, kranial MR görüntülemesinde ise sağ parietal lobda çevresel ödemin eşlik ettiği halka şeklinde kontrast tutan lezyon saptanıyor. Balgam örneğinin Gram boyamasında Gram pozitif, boncuk tarzında boyanan, dallanan ince flamanlı bakteriler görülüyor ve modifiye asit-fast boyama (Kinyoun) ile pozitif sonuç alınıyor. Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

İntraabdominal cerrahi sonrası gelişen bir abseden yapılan kültürde; safra içeren besiyerinde üreyebilen, belirgin bir kapsülü olan, Gram negatif çomak yapısında ve $\beta$-laktamaz üretimi nedeniyle penisilinlere karşı dirençli olan anaerob bakteri aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta; günde $15$ kez tekrarlayan, az miktarda, kanlı ve mukuslu dışkılama, şiddetli karın ağrısı ve tenesmus (sürekli ıkınma hissi) şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın acil servisteki takibinde ateşi $39.8^\circ$ C olarak saptanıyor ve kısa süreli jeneralize tonik-klonik bir nöbet gözleniyor. Laboratuvar tetkiklerinde sodyum düzeyi $123$ $mEq/L$ ve lökosit sayısı $32.000/mm^3$ ($$ nötrofil hakimiyeti) bulunuyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası mikroorganizma için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

72 yaşında bilinen konjestif kalp yetersizliği ve evre 4 kronik böbrek hastalığı (bazal kreatinin: $2.5$ mg/dL) olan bir hasta, huzurevinden konfüzyon ve yüksek ateş nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede; kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $115/\text{dakika}$, solunum sayısı $26/\text{dakika}$ ve GCS 13 olarak saptanıyor. Yapılan ilk tetkiklerde $\text{PaO}_2/\text{FiO}_2$ oranı 240, kreatinin $3.2$ mg/dL, trombosit sayısı $110.000/\text{mm}^3$ ve total bilirubin $1.5$ mg/dL bulunuyor. Sepsis-3 (Üçüncü Uluslararası Konsensus Tanımları) kılavuzuna göre bu hastanın klinik durumuyla ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Yüksek ateş ve bilinç durumunda bozulma şikayetleriyle acil servise başvuran $70$ yaşındaki diyabetik erkek hastanın fizik muayenesinde ense sertliği saptanmıştır. Yapılan beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesine ait veriler aşağıda sunulmuştur:

Bu klinik tabloya göre, hastanın ampirik tedavi rejimine eklenmesi gereken en uygun ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$35$ yaşında, $HIV$ pozitif erkek hasta; son bir haftadır devam eden şiddetli baş ağrısı ve her iki gözde görme bulanıklığı şikayetiyle başvuruyor. Oftalmolojik muayenede bilateral posterior üveit saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serumda $RPR \ 1:64$ pozitif, $TPPA$ pozitif saptanıyor. Yapılan lomber ponksiyonda ($LP$) beyin omurilik sıvısı ($BOS$) bulguları; protein $75 \ mg/dL$, glukoz $55 \ mg/dL$ (eş zamanlı kan glukozu: $100 \ mg/dL$), lökosit $35/mm^3$ (lenfosit hakimiyeti), $BOS-VDRL$ negatif ve $BOS-FTA-ABS$ pozitif olarak saptanıyor. Bu hastanın klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde, en olası tanı ve uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, $2$ aydır devam eden subfebril ateş, halsizlik ve $6\text{ kg}$ zayıflama şikayetleri ile başvuruyor. Özgeçmişinde $3$ yıl önce biyoprotez aort kapak replasmanı yapıldığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde aort odağında yeni duyulan $2/6$ şiddetinde diyastolik üfürüm ve splenomegali saptanıyor. Hastanede yatırılarak alınan $3$ set kan kültüründe $10.$ günde henüz üreme saptanmıyor. Hastanın kırsal alanda yaşadığı ve çiğ süt tüketimi öyküsü olduğu biliniyor.

Bu hastada en olası tanıyı doğrulamak için beklenen serolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$78$ yaşında erkek hasta, pnömoni nedeniyle $2$ haftadır piperasilin-tazobaktam tedavisi almaktadır. Tedavisinin $14$. gününde hastada karın ağrısı, şiddetli distansiyon, günde $12$ kez sulu dışkılama ve ateş ($39.2^{\circ}C$) gelişiyor. Fizik muayenede kan basıncı $85/50$ $mmHg$, nabız $120/dk$, batın distandü ve rebound (+) saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $42.000/mm^3$, serum laktat düzeyi $4.2$ $mmol/L$ ve serum kreatinin $2.4$ $mg/dL$ ölçülüyor. Batın grafisinde transvers kolon çapı $8$ $cm$ saptanıyor. Bu hasta için en uygun başlangıç antibiyotik tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, metastatik prostat kanseri ve bilinen kronik obstrüktif akciğer hastalığı ($KOAH$) nedeniyle takip edilmektedir. Son $24$ saattir devam eden yüksek ateş ve nefes darlığı artışı nedeniyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde; ateş $39,2^\circ C$, nabız $122/dak$, solunum sayısı $28/dak$, kan basıncı $80/50$ mmHg olarak ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde; lökosit $18.500/mm^3$, laktat $1,8$ mmol/L, $PaO_2/FiO_2$ oranı $220$ mmHg, kreatinin $1,9$ mg/dL (bazal: $1,1$ mg/dL) saptanıyor. Hastaya $30$ mL/kg intravenöz izotonik kristaloid resüsitasyonu uygulanmasına rağmen ortalama arter basıncı ($OAB$) $60$ mmHg düzeyinde seyrediyor. Bunun üzerine norepinefrin infüzyonu başlanarak $OAB$ $68$ mmHg düzeyine çıkarılıyor. Sepsis-3 (Üçüncü Uluslararası Konsensüs Tanımları) kriterlerine göre, bu hastanın klinik tablosu için en uygun tanımlama aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, perfore apandisit nedeniyle opere edildikten sonra ampirik olarak günde tek doz $1$ gram Ertapenem tedavisi başlanmıştır. Ertapenem'in, imipenem ve meropenem gibi diğer karbapenemlerden farklı olarak günde tek doz kullanımına imkan tanıyan temel farmakokinetik özelliği aşağıdakilerden hangisidir?